di Mario Colucci
A partire dalla medicalizzazione dell’anormale,
dalla sospensione del riferimento allo stato morboso,
dalla rinuncia al fattore terapeutico,
la psichiatria potrà realmente assegnarsi
una funzione di protezione e di ordine.
Philippe Pinel e Jean Martin Charcot: due personaggi, due scene celebri, che incorniciano la storia della psichiatria. E che ci parlano della sua medicalizzazione. Per questo possono valere ancora oggi, per capire i discorsi della psichiatria contemporanea. Se poi le osserviamo a partire dall’esperienza italiana di deistituzionalizzazione, la questione si fa oltremodo interessante. La prima scena, quella di Bicêtre all’indomani della Rivoluzione francese, rappresenta l’ingresso per la prima volta di un medico in un Hôpital général, che «nel suo funzionamento, o nel suo intendimento», come scrive Michel Foucault, «non è legato a nessuna idea medica». Pinel scioglie gli internati dalle catene solo quando arriva a stabilire una cesura sanitaria tra normalità e follia. Inventa un asilo medico ad essa consacrato. Delimita uno spazio speciale per una medicina speciale. Medicalizzare significa isolare. In fondo l’isolamento sarà l’unica “scoperta” valida anche nei decenni successivi, più dello stesso trattamento morale. L’isolamento è lo strumento terapeutico per eccellenza perché sottrae il malato all’ambiente familiare, «se non la causa, per lo meno l’occasione dell’alienazione», perché lo inserisce in uno spazio del tutto estraneo che gli permette di «nascondere la sua follia, non nominarla, allontanarla dalla sua mente, pensare a qualcosa d’altro». Il malato, separato dal suo contesto, dai suoi legami e dal suo passato, può ricostruirsi un mondo.
Così la psichiatria edifica il suo potere disciplinare su una pretesa terapeutica e liquida la sovranità della famiglia. Ma si trova costretta in uno spazio appartato. Non è solo il malato a essere internato in manicomio, anche il medico e la sua nuova disciplina condividono la stessa sorte. Fra quattro mura, ai confini della città, la psichiatria è lontana dalla scienza. La medicina vola sulle ali del positivismo, trionfa lo spirito d’osservazione, nasce l’anatomia patologica. Dappertutto si aprono cadaveri, perché dietro la malattia si cerca la lesione del corpo. Lo fanno anche gli psichiatri, molti manicomi hanno la loro sala settoria. Le speranze nascono dall’osservazione dei cervelli segnati dalle lesioni meningee o dalle gomme luetiche. Ma l’entusiasmo si spegne subito perché molti organi sono integri. Se la medicina ha il suo corpo morto da dissezionare, alla psichiatria non restano che tanti corpi viventi da addomesticare. È per questo motivo che la disciplina dello spazio d’internamento diventa più importante della stessa meticolosità diagnostica. In fondo, la ripartizione nosografica non avrà alcun peso nell’organizzazione dello spazio manicomiale, le distinzioni sono fatte solo sulla base del comportamento degli internati: agitati e tranquilli, sudici e autosufficienti, incapaci e abili al lavoro, ad alta e a bassa sorveglianza.
In buona sostanza, al di là delle sottigliezze classificatorie di marca kraepeliniana, alla psichiatria non restano che stime grossolane, scelte secche. Come ci ricorda Foucault, quella che vale in psichiatria è la diagnosi assoluta: decidere in modo inequivocabile se si tratta o no di follia, se si ha quindi l’obbligo di restare internati o il diritto di essere liberi. La diagnosi differenziale ha poco peso, perché non si tratta tanto di identificare e classificare dei sintomi, quanto di convalidare in termini medici i motivi che hanno condotto la persona in manicomio: per caso o per necessità, per accidente o per decisione altrui, ci si trova internati e al cospetto di uno psichiatra. È lui che deve trovare un senso a questa presenza del malato fra le quattro mura dell’ospedale, in una scena di affrontamento che ha il valore di un atto di fondazione di due identità, quella del malato in quanto malato e quella del medico in quanto medico. In questo spazio la follia ha la sua piena realizzazione nel ruolo di malattia mentale. Dirà Franco Basaglia: «Il manicomio ha la sua ragione d’essere nel fatto che fa diventare razionale l’irrazionale. Quando uno è folle ed entra in manicomio smette di essere folle per trasformarsi in malato. Diventa razionale in quanto malato».
Ma in questo spazio si resta tutti internati, medici e malati. Come uscire allora dall’isolamento? È questo l’interrogativo della nascente psichiatria. Ebbene, bisogna renderlo prezioso e indispensabile. Ossia necessario al di là della terapia. L’isolamento dei folli non deve servire soltanto agli psichiatri, ma a tutta la società. Deve costituire la soluzione ideale per tutte quelle situazioni di ordine pubblico che il potere amministrativo non sa più risolvere. Se il legislatore fino alla legge francese del 1838 vive il dubbio di un sequestro di cittadini al di fuori di tutte le garanzie di legge, lo psichiatra lo rassicura sulla necessità terapeutica di una tale privazione di libertà. Soccorre il diritto ma pretende di spezzare il proprio isolamento: da un lato rinforza quello dei malati nel manicomio, dall’altro esce dal suo spazio ristretto per dotarsi di una competenza assolutamente particolare, come specialista del comportamento anormale e potenzialmente pericoloso.
È dunque pieno di contraddizioni il percorso di medicalizzazione della psichiatria: all’inizio questa chiede di isolarsi per essere disciplina speciale con luoghi speciali di esercizio, successivamente avverte la sua mancanza di credibilità scientifica e pretende parità. Ma non ce la fa a diventare una branca medica come le altre, resta sempre il vizio di un’incancellabile differenza. Perché allora non fare di questa differenza un punto di forza, un motivo d’eccezione piuttosto che un difetto? Lo psichiatra interviene come esperto in ambito penale e attraverso la sua perizia permette il gioco della doppia qualificazione medica e giudiziaria delle condotte anormali. Interviene anche come igienista nella città per dare i suoi consigli ai governanti in tema di salute pubblica quale esperto della sicurezza e tecnico della profilassi da qualsiasi rischio del corpo sociale. Estende il suo dominio al di fuori delle mura del manicomio e al di là della malattia per far valere il suo sapere nel controllo generalizzato e nel buon funzionamento della popolazione. Al culmine del suo potere sogna persino di sostituirsi alla giustizia per diventare l’istanza generale di difesa della società. La medicalizzazione iniziata a Bicêtre si conclude con la fantasia di realizzare una scienza della prevenzione dal pericolo, da tutti i pericoli.
Dove si colloca la seconda scena, quella della Salpêtrière? Da tempo il trattamento – inteso come trattamento morale, ossia estenuante negoziazione con il malato intorno alle sue pretese velleitarie – ha perso vigore. L’ospedale è l’edificio solenne in cui la psichiatria celebra il suo regime di verità e nasconde il suo pessimismo terapeutico. Dietro il fasto di un perfetto ordine disciplinare e di un’accurata classificazione diagnostica, non c’è più alcuna speranza di guarigione. Charcot è già il padrone assoluto di uno spazio immobile e pieno di dementi. L’istituzione all’apice del suo funzionamento ha prodotto inesorabilmente un malato spento, devitalizzato, svuotato della sua carica eversiva di contrasto al sovrapotere della macchina manicomiale. Soltanto gli isterici sembrano resistere, questi famosi e cari isterici, i primi «veri militanti dell’antipsichiatria», come li chiama Foucault, capaci di sottrarsi al destino del manicomio che finisce per fissare tutte le forme di follia nell’unica figura pietrificata di un malato ormai privo di sintomi, senza crisi e senza violenza, totalmente docile alla disciplina. Alla diagnosi di demenza – cioè alla classificazione clinica della propria follia come deficit, perdita di capacità e impoverimento della mente – gli isterici di Charcot rispondono con un’esibizione del loro corpo e con un’intensificazione delle manifestazioni sintomatologiche. Ostentano al massimo grado lo spettacolo della loro malattia. Reclamano un’attenzione medica e non soltanto uno sguardo carcerario. Ma in questa richiesta d’attenzione c’è una sfida: si tratta «di un fenomeno di lotta, e non di un fenomeno patologico», che invoca la medicalizzazione per mettere in scacco la psichiatria. Essere considerati malati è sempre meglio che essere considerati folli. La malizia sta nell’offrire alla psichiatria quello che da sempre insegue, un corpo, per di più grondante di sintomi. L’intenzione è quella di uscire dal manicomio facendo dell’isteria una malattia come le altre, spezzando così lo statuto speciale che la psichiatria ha cucito addosso a tutte le sue patologie: sovra-medicalizzare l’isteria per lottare contro la sovra-psichiatrizzazione della follia. Dice Foucault: «Un diritto di cittadinanza […], il diritto di non essere semplicemente folle, ma di essere un malato, è conquistato dall’isterico grazie alla costanza e alla regolarità dei suoi sintomi». In questo senso gli isterici investono la medicina di un valore salvifico e schiacciano la psichiatria sotto le sue stesse contraddizioni: la riconoscono come disciplina medica ma frustrano la sua ambizione a uno statuto speciale, a una particolarità. Di fatto ne indeboliscono il principale “strumento terapeutico”, l’isolamento, il potere di sequestrare e invalidare i malati. Bisogna curare, non internare: è questo il ritornello che rimbalza negli stanzoni chiusi dei manicomi. Che dimostri d’esserne capace, urlano gli isterici a Charcot, che interpreti i nostri sintomi, che sciolga il sospetto di non essere proprio lui l’artefice della crisi che sta descrivendo. Che sia veramente un medico!
Agostino Pirella afferma provocatoriamente che coloro che si sono impegnati nell’impresa di deistituzionalizzazione sono forse stati «gli ultimi figli di Pinel»: se per il medico francese il manicomio era stato il luogo consacrato alla follia, dove questa potesse manifestarsi in tutta la sua verità, per la psichiatria italiana si è trattato invece di «portare alle ultime conseguenze la comprensione della follia», fino a far esplodere il manicomio stesso e a far saltare «il mito dello psichiatra come decifratore del senso». Nel nostro paese, più che altrove, si è consumata la crisi dell’internamento. Un malato mentale non deve essere isolato, il luogo del suo trattamento non può essere l’ospedale chiuso. Spesso non ha bisogno di un letto di degenza, ma di una casa in città. Nel momento in cui si spezza l’esclusione del paziente dal suo contesto, salta anche il paradigma medico che la giustificava. Ci si attenderebbe un tracollo della logica sanitaria fino ad allora impiegata. Forse per questo il tempo immediatamente successivo all’approvazione della legge 180 è apparso a Basaglia come un «momento felice in cui si potrebbe incominciare ad affrontare i problemi in modo diverso». Ma il percorso non si rivela semplice. Innanzitutto, si scopre che quello spazio libero da ideologie di ricambio – che in Italia ha permesso di fare il salto oltre il muro del manicomio, fallito in Francia, in Inghilterra o negli Stati Uniti – non è affatto vuoto. Infatti, un’ideologia di ricambio non ha mai cessato di funzionare. Benché riformata, la psichiatria italiana non ha potuto mettere tra parentesi del tutto la medicalizzazione della sofferenza, quel «tentativo enorme di razionalizzazione», che alla fine risulta il prezzo pagato per ottenere una legge che sancisca la chiusura dei manicomi.
In tal senso, si potrebbe immaginare che proprio in Italia “la lotta dei pazienti contro Charcot” compia la sua parabola, ma con un esito paradossale: se per combattere il manicomio che riduce tutto a demenza, avevano invocato la medicina, adesso è la stessa medicalizzazione la loro principale fonte di invalidazione. Analogamente per la riforma psichiatrica italiana: se una legge sanitaria si è resa necessaria per riconoscere ai malati il diritto a essere curati e non internati, allo stesso tempo la 180, proprio in quanto legge sanitaria, è stata accusata di semplificare eccessivamente la complessità delle implicazioni sociali e individuali della sofferenza mentale sotto l’etichetta della malattia.
Basaglia coglie lucidamente che il nuovo manicomio su cui agire non è più la psichiatria ma la medicina, quando questa non vuole affrontare le contraddizioni appena aperte dalla lotta antiistituzionale. Ma avanza con prudenza. Sa che non si tratta di rigettare la medicina, piuttosto di contaminarla. L’esperienza acquisita in tanti anni di lotta antiistituzionale, le pratiche di salute che guardano al malato prima che alla malattia, la relazione anteposta alla conoscenza, la cura del soggetto invece che il sapere sull’oggetto, sono questi i germi con cui infettare una medicina sempre più tecnologica e disumana. In compenso, la medicina mette ordine nella psichiatria, la integra in un corpo scientifico più ampio e riconosciuto, ne frena la tentazione all’isolamento e la pretesa a statuti speciali e a competenze particolari anche fuori del campo medico. Soprattutto, le impone di garantire le cure, diritto che il manicomio, al di là del suo appellativo altisonante di “ospedale” psichiatrico, aveva clamorosamente negato.
In altri termini, Basaglia sa che una medicalizzazione può essere accettata solo se filtrata da un lavoro di critica costante sulle istituzioni di cura e sul ruolo degli operatori di salute. O viceversa, solo se la persona resta un soggetto di diritti e non viene ridotta automaticamente a un paziente malato. Non si tratta di un atto umanitario, di un miglioramento dell’istituzione, di un rinnovamento dell’assistenza. C’è il rifiuto di ogni soluzione sanitaria riformista che non sia in grado di mettere in crisi radicalmente il processo di riduzione in malattia di tutti i bisogni, soprattutto di quelli che dovrebbero essere affrontati altrimenti e collettivamente. D’altra parte, la nascente pratica di intervento sul territorio deve fare i conti con una modificazione epocale della domanda. Nuove popolazioni e nuovi bisogni premono alle porte, crescono i rischi di deriva sociale anche per fasce di cittadini che prima ne sembravano indenni, la povertà si allarga al ceto medio. Per non parlare degli immigrati, degli anziani, dei nomadi, dei senza fissa dimora, della moltiplicazione di tante solitudini diverse. La realtà suburbana della miseria, prima ancora che della malattia, impone nuove misure emergenziali a carico di «paramalati, parapsichiatrizzati, drogati, alcolisti ecc. […] persone che stanno tra la medicina e la giustizia in quanto creano problemi di ordine pubblico […] persone che sono da emarginare, indipendentemente dal fatto che si tratti o meno di individui malati».
Ma se in passato l’esclusione si costruiva attraverso la presunzione di pericolosità e l’internamento in ospedale psichiatrico, oggi, con la fine del manicomio, passa attraverso la medicalizzazione della risposta. Ecco qualche esempio: il disoccupato, che di notte rompe la vetrina di un negozio di lusso, arriva in Pronto Soccorso con i carabinieri perché ha l’alito vinoso. Oppure gli anziani genitori compongono il 113, perché non sanno più come affrontare le minacce e le continue richieste di denaro dell’adorato figlio unico, che magari usa cocaina. O ancora i vicini della donna separata, a cui il marito non passa gli alimenti, chiamano gli agenti perché esasperati dalle sue urla contro i figli capricciosi. O infine la cassiera del supermercato si rivolge alla polizia perché la persona anziana, lasciata sola dai figli andati in vacanza, vaga fra gli scaffali e dice di aver perso le chiavi di casa. Le forze dell’ordine, accompagnando in ospedale, compiono a loro modo un gesto di “tutela” in un momento di difficoltà. In realtà stanno chiedendo aiuto alla medicina perché non sanno come risolvere questi problemi. Si tratta di domande che alla fine, in assenza di altre risposte, arrivano alla psichiatria. Che può “demedicalizzare” il problema e fare da subito un brillante lavoro di coordinamento e di integrazione con altre istituzioni, senza assumere in toto il carico assistenziale, ma anche senza delegare. O che può restare su una posizione di protesta, lamentando la sua mancanza di competenza, per poi lasciarsi vincere dalla seduzione di essere ancora indispensabile. E sfornare una bella diagnosi. In fondo, la psichiatria teme sempre di essere vittima di un isolamento e non percepisce quanto ciò sia paradossale in una società come la nostra in cui la “funzione psy” è straordinariamente pervasiva. È questo il “rischio biopolitico” che corrono molti operatori psichiatrici: non s’accorgono che spesso, attraverso l’urgenza medica, vengono richiesti «un certo numero di interventi autoritari e di assunzioni di controllo», che è difficile riconoscere come tali nel momento in cui si è persuasi di lavorare nell’interesse della persona. Naturalizzare una sofferenza attraverso una diagnosi significa spesso conformarla alle esigenze di una determinata organizzazione sociale. Infatti, quando si medicalizza un problema, si rischia di invalidare il suo significato politico. Ogni gesto di disordine o dissenso diventa così una manifestazione patologica fino a perdere la possibilità di esprimersi. E la psichiatria si sostituisce alla sovranità del diritto per darne una risposta.
D’altronde, il disagio dei nostri giorni è sempre più tradotto in etichette diagnostiche che fanno parte di un linguaggio molto diverso da quello incontrato negli anni di lotta antiistituzionale, quando la politica aveva messo in crisi i paradigmi di una clinica psichiatrica ormai senza autorevolezza. Ma dopo la legge 180, questa clinica si ricicla rapidamente e si ricade nella stessa psichiatria di sempre, quella esatta, biologica, adesso all’interno delle più rigorose neuroscienze. Negli anni ottanta, viene ricordato agli operatori che le differenze di opinione in psichiatria devono essere smussate, che bisogna arrivare a essere tutti d’accordo. Accordo fondato sulla pretesa di una clinica comune riconosciuta da tutti perché basata su un criterio diagnostico descrittivo di tipo statistico (DSM IV) applicabile ovunque e su ciascun paziente. La battaglia è persa, si vanifica la stagione di lotte intorno ai saperi che la psichiatria alternativa ha cercato di mettere in crisi. Le esperienze di deistituzionalizzazione non fanno scuola, la lezione di Basaglia non entra nelle università, negli istituti di specializzazione, nei centri di formazione.
Prevale invece l’affermazione di un metodo evidence based, basato sull’evidenza. Si dice: se in passato l’anatomia patologica non ha consentito alla psichiatria di mettersi allo stesso livello delle altre branche della medicina, è stato a causa della sua scarsa accuratezza e della dimensione microscopica, quando non molecolare, delle lesioni in gioco nella malattia mentale. Insomma, un errore di scala e di misure, oggi superabile con le nuove sofisticate metodiche strumentali, che permettono non solo di valutare la morfologia del sistema nervoso ma anche il suo funzionamento in condizioni vitali. Come se la verità giacesse da sempre sconosciuta nell’organo cervello e non attendesse che adeguate tecnologie di indagine per venire alla luce. Da qui il trionfo generalizzato di tutto ciò che ha validità neuroscientifica, reale o presunta: teorie su deficit biochimico, vulnerabilità individuale agli stress, dismetria cognitiva, anomalie morfologiche da brain-imaging, etc… in breve, clinica del deficit.
Non sembri che si voglia demonizzare l’apporto fondamentale delle neuroscienze e della farmacologia, che hanno determinato uno sviluppo formidabile di conoscenze e di soluzioni nel campo della malattia mentale, migliorando sensibilmente in molte situazioni la qualità di vita dei pazienti. Si tratta piuttosto di contestare che la produzione di verità in psichiatria avvenga unicamente parlando di cervello e di una sua insufficienza. Anche quando la cosiddetta psichiatria alternativa cerca di tenersi al passo dei tempi, resta intrappolata nella medesima logica: le strategie di intervento fondate su modelli di riabilitazione psicosociale sono spesso tecniche di adattamento alla normalità, attraverso moduli di addestramento e assistenze invalidanti, che non sanno che farsene della specificità del soggetto e della particolarità della sua domanda. Esse rappresentano a tutti gli effetti l’aggiornamento di vecchie forme di tutela della società dal folle. Non più l’internamento, ma la messa in stato di minorità. Quella clinica che Basaglia aveva concretamente promosso – una clinica del soggetto attraverso la cura dei suoi legami sociali e la ricostruzione della sua appartenenza a una polis – è oscurata da una moderna clinica dell’individuo. L’individuo sovrano delle società liberali, del quale bisogna garantire l’iniziativa e l’efficienza, curandogli la depressione e alleviandogli “la fatica di essere se stesso”. Che si tratti di un aggiornamento della clinica del deficit – insufficienza stavolta da sanare più che da nascondere – è abbastanza evidente. Lo è meno il fatto che questa clinica è perfettamente funzionale a un tipo di organizzazione sociale e sanitaria che ha il suo credo nella giusta prestazione, sia dal lato dell’istituzione curante sia dal lato del cliente curato. Una clinica del contratto, della libera scelta e della fruizione.
In Italia, a metà degli anni novanta, si è imposto un modello di riorganizzazione aziendale delle Unità Sanitarie Locali, a fronte degli sprechi di danaro pubblico fino allora perpetrati. Questo ha determinato un cambiamento radicale del modo d’intendere la spesa per la salute: non più l’erogazione gratuita di tutte le prestazioni di cui un cittadino ha diritto, lasciando alla fine alle amministrazioni regionali i conti da pagare, ma la programmazione della spesa sostenibile attraverso la classificazione delle prestazioni ammesse e il riordino dei centri di spesa. Nulla di eclatante nell’organizzazione razionale di un sistema pubblico. Ma questo ha focalizzato ancora di più il compito di chi fornisce un’assistenza sanitaria attorno alle prestazioni, ai protocolli, alle verifiche di qualità, insomma alla risoluzione più rapida e meno costosa di “problemi attraverso programmi”. Da qui deriva la necessità di disporre di classificazioni precise e percorsi di ultraspecializzazione. E di escludere tutto ciò che non vi ha accesso perché “non è di competenza”. Soluzione rapida significa anche fretta, che in psichiatria coincide con il trattamento/silenziamento del sintomo, soprattutto in situazioni di crisi o ad elevata conflittualità sociale ove l’allarme della comunità spinge a un intervento fortemente medicalizzato e repressivo, non certo alla ricostruzione della storia di vita. Il contesto, dove il malessere nasce e si sviluppa, non riscuote attenzione. Lavorare sull’extraclinico, negoziare in tutte quelle situazioni di disagio che non sono ancora diventate malattia, “perdere tempo” con la persona al di là della competenza e della prestazione, non fanno parte di questo modello di assistenza.
Dove è finita allora la “clinica di Basaglia”, la clinica dell’extraclinico? Dove si leggono i bisogni complessi delle fasce deboli della popolazione? Dove si tengono insieme le risposte frammentate e disperse, gli ambiti separati – sociale e sanitario insieme – per evitare che queste domande, come biglie impazzite, rimbalzino da un settore all’altro dell’assistenza? La deistituzionalizzazione aveva investito su una vera e propria clinica del legame sociale, cioè sull’assunzione di una funzione terapeutica versatile, adatta a mettersi accanto alla persona per accompagnarla nella comunità, lavorando contestualmente sulle relazioni, sugli scambi, sulla rottura dell’isolamento e sull’inclusione, sulla negoziazione e sulla verbalizzazione dei conflitti. In definitiva, sulla crescita del capitale sociale di tutta la comunità.
Si trattava di concertare programmi e aiuti erogati da enti differenti in un piano di integrazione sociosanitaria, di andare verso il cittadino utente, di aiutarlo nella ricerca di risposte coerenti al suo bisogno di salute e nella costruzione di supporti formali o informali, di elaborare un lavoro di rete fra operatori e servizi diversi – servizi di salute mentale, di trattamento delle dipendenze, dell’adolescenza e dell’età infantile, e ancora servizi sanitari distrettuali, consultori familiari, servizi sociali del comune, tribunale, etc. –, in definitiva, di sperimentare una condivisione di competenze e di bagagli formativi, di responsabilità e di decisioni, all’insegna della flessibilità, della rapidità di risposta, del superamento delle pertinenze e dell’attraversamento di altri ambiti operativi.
Si trattava, soprattutto, di riconoscere il nuovo volto della segregazione, fondata non più e non soltanto su reclusione e controllo sociale, ma su relazioni impoverite, su differenze cancellate, su un pensiero omologato a modelli uniformi di giudizio, su condotte normalizzate che sognano trasgressioni tutte uguali, sull’illusione di una “felicità” senza limiti e sull’ingiunzione globale a godere di merci e di prestazioni infinite. La realtà si rivelava via via diversa e non bastava sviluppare buoni servizi e mettere a disposizione dei beni, bisognava rivalutare la malattia. Se la clinica del deficit ne aveva fatto una ferita da sanare, un vuoto da riempire, un ritardo da colmare, Basaglia aveva compreso che paradossalmente la malattia poteva essere un “rimedio”, qualcosa che poteva curare la comunità, liberarla dalla sua deriva civile, dalla sua miseria culturale, dalle ossessioni di normalità e di onnipotenza che l’affliggono. Quando l’inclusione sociale non rappresenta un gesto umanitario, ma l’occasione che permette di apprendere qualcosa riguardo ai propri “resti” – siano essi il dolore, la marginalità, la vecchiaia, la solitudine –, la malattia diventa una risorsa per la comunità, perché migliora la qualità dei legami sociali di tutti e riabilita ciascuno alle proprie competenze etiche.
Tuttavia, non è questo l’esito dei processi di medicalizzazione che investono la psichiatria da trent’anni. Esemplarmente negativo a tale proposito è il modo con cui è stata applicata la legge 180 in molte realtà italiane: i manicomi sono stati chiusi con esasperante lentezza e le prime strutture di assistenza costruite sul territorio sono stati i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) all’interno dei nosocomi generali. La cura è stata spesso intesa soltanto come ricovero in ospedale pubblico – o peggio in clinica privata convenzionata –, a scapito di una pratica di assistenza e di una presa in carico della persona sul territorio, nella comunità di appartenenza o a domicilio. I Centri di Salute Mentale (CSM), in questo modello ospedalocentrico, sono diventate delle appendici periferiche e povere di risorse. Questa organizzazione segna tragicamente il percorso di malattia delle persone, che passano da un ricovero breve in uno stato di crisi a un’assistenza sporadica quando la crisi è cessata: passano cioè da un SPDC a porte chiuse, in cui capita sovente di essere legati a letto e tramortiti di farmaci, a un CSM, aperto poche ore al giorno, organizzato soltanto come dispensario di farmaci o come ambulatorio capace di offrire visite specialistiche periodiche. In altri termini, la cura continua a essere – fortunatamente non dappertutto – un’oscillazione tra obbligatorietà, contenimento e sedazione da un lato e “libera scelta”, dispersione e abbandono dall’altro.
Costruire dei percorsi coerenti di presa in carico della persona non sembra interessare neanche a molti fra gli “allegri” riformatori che da trent’anni cercano di cambiare la legge 180. Se osserviamo da vicino due fra le ultime proposte di modifica, partorite nell’attuale e nel precedente governo Berlusconi, scopriamo spunti inquietanti. Il primo testo, quello che l’on. Maria Burani Procaccini di Forza Italia avanzò in più bozze tra il 2002 e il 2004, intendeva abrogare la legge 180 «con modalità pragmatiche e con oggettività scientifica», per superare «i limiti del paradigma psicologistico e quelli, ancor più netti, del paradigma sociologistico» e per «recuperare una dimensione biologica e medica della malattia mentale». L’idea di fondo, espressa in commissione parlamentare, era che l’abolizione del manicomio avesse portato a «una forma di iconoclastia dottrinale», a una «crisi del ruolo e dell’identità dello psichiatra», a una chiusura rispetto «alle innovazioni scientifiche […] e al confronto», in buona sostanza, a «visioni anacronistiche e ascientifiche, che spingerebbero la psichiatria nella zona grigia delle helping profession». Si trattava, per la Burani Procaccini, di «un approccio spontaneistico ai disturbi mentali, […] che deve oggi lasciare il posto ad un approccio che ricorra a linee guida precodificate secondo il modello medico-scientifico».
Non credo sia necessario commentare questo tipo di argomentazioni, che intendevano riproporre adeguate strutture di cura “ad alta protezione” (novelli manicomi) e procedure più restrittive e meno garantite di obbligatorietà alle cure. L’immagine che ne veniva fuori era quella della malattia mentale come disturbo grave, con poche speranze di guarigione, fonte di disagio in famiglia e nella società, potenzialmente pericoloso, da trattare preferibilmente in unità ospedaliere o in comunità protette. Soprattutto emergeva una squalifica delle pratiche e delle sperimentazioni nel campo della salute mentale comunitaria realizzate negli ultimi decenni, a vantaggio di una psichiatria rigidamente biologica e reinvestita del suo ruolo di scienza del controllo sociale.
Ma se questa e analoghe proposte del medesimo periodo suscitavano critiche sia a sinistra che a destra per la loro arretratezza culturale, più insidioso appare l’ultimo disegno di legge, apparso nell’attuale legislatura a firma dei senatori Carrara, Bianconi e Colli. L’invalidazione non investe in prima battuta la psichiatria e le sue organizzazioni, ma la persona sofferente nelle sue stesse abilità cognitive e sociali. Secondo il testo presentato, bisogna partire da una «differenza, talora radicale, fra l’area di riferimento razionale in cui si muove il medico e quella in cui si muove il malato. Un’area, quest’ultima, caratterizzata dalla mancanza di critica di malattia, dalla gravissima frattura del rapporto di realtà e quindi, in una parola, dalla incapacità del malato di esprimere sia un valido consenso sia un valido dissenso alla presa in carico terapeutica». In altri termini, il malato ha un grave deficit del giudizio e il medico – questa sarebbe la suprema preoccupazione dei riformatori! – non deve approfittarne. Non deve cioè manipolare il suo «dissenso non validamente espresso» e richiedere automaticamente un «intervento sanitario obbligatorio finalizzato al controllo soprattutto comportamentale». Il principio, come si vede bene, è ambiguo, perché la nuova normativa invalida pesantemente il malato nel momento stesso in cui si traveste da sua paladina. Addirittura dichiara di difenderlo dai rischi legati alla sua disabilità cognitiva contro una «rimanicomializzazione», che la legge 180, inconsapevolmente o surrettiziamente, «ai fini di una pretesa tranquillità sociale», avrebbe favorito. Per i senatori firmatari del d.d.l., bisogna «snellire le procedure di trattamento sanitario obbligatorio psichiatrico; istituire trattamenti sanitari extraospedalieri; ristrutturare, in senso liberale, il sistema delle garanzie». Pertanto, propongono che il trattamento sanitario obbligatorio ospedaliero duri fino a 30 giorni e che possa essere effettuato anche al di fuori dell’ospedale, in strutture comunitarie, con una durata fino a 6 mesi.
Non ci sono alternative, o ti curi o ti riabiliti. Sarebbe interessante capire come dovrebbero essere concepite queste comunità per un trattamento riabilitativo residenziale e in che modo verrebbe esercitata l’obbligatorietà. Saranno comunità chiuse o aperte? E se il malato rifiuta di collaborare in che modo lo si costringe? Soprattutto, quali garanzie gli sono assicurate nel momento in cui il controllo delle procedure è delegato principalmente agli stessi psichiatri? Come si osserva, non si sfugge affatto a una clinica del deficit – aggiornamento di quella scienza della pericolosità che fondava la proposta Burani-Procaccini –, anzi si procede a passo di carica verso quel tipo di organizzazione sanitaria che esalta la prestazione, il contratto e la “libera scelta”. È un modo per chiudere definitivamente con l’esclusività del sistema pubblico, attaccando la sua presunta lentezza e irresolutezza, e aprire alla “rapidità” e “spirito d’iniziativa” delle cliniche private e delle comunità convenzionate. Considerata la premessa del disegno di legge, ossia la grave incapacità del malato a esprimere un valido consenso, non si capisce bene come dovrebbe esercitarsi questa libera scelta. Ma è questo il gioco: chi non vuole essere invalidato, deve saper scegliere dove e come essere curato e riabilitato. Dimostrare d’essere un individuo sovrano e autonomo che si assume la responsabilità della propria decisione, altrimenti qualcun altro la prenderà al suo posto.
In conclusione, valgano questi due esempi per descrivere l’ambiguità dei processi di riforma psichiatrica sostenuti da strategie di medicalizzazione, o meglio di rimedicalizzazione. Si vuol far passare l’idea che sia necessaria finalmente, dopo anni di “oscurantismo” e “ignoranza”, una riconversione della psichiatria in disciplina scientifica. Sarebbe cioè stato ingenuo aver dato tanto peso a elementi “contingenti” come la storia del malato, il suo ambiente, la sua cultura, piuttosto che concentrarsi sugli elementi “necessari” della malattia, sui dati scientifici esatti, di provenienza genetica, biochimica o di diagnostica strumentale. E se anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità insiste sull’attenzione alla persona, sulla creazione di servizi centrati sulla comunità in un «ambiente amichevole e non medicalizzato» e sul superamento di una visione ospedaliera, si ribatte che la ricerca scientifica continua a essere fatta nei paesi che hanno ancora “solide” istituzioni psichiatriche. Per non parlare dell’influenza determinante dei laboratori farmaceutici con le loro implacabili strategie di mercato e con i loro modelli di malattia e terapia sperimentati su animale.
Si vuole anche far passare l’idea che l’errore più grave delle esperienze di deistituzionalizzazione sia stato dissipare il ruolo e il sapere degli specialisti, dando più voce alle persone sofferenti che al sistema deputato alla loro cura. L’opinione è che non si doveva mettere in questione il rapporto di potere, che esiste all’interno dell’istituzione e, in generale, tra medico e paziente, né stabilire tanta reciprocità. Così si è indebolita la posizione di chi sa, gli si è impedito di lavorare e di aiutare il malato. Tale nostalgia per un’epoca in cui lo psichiatra aveva la possibilità di decidere in modo più rapido ed efficace – come emerge dalle critiche a una presunta lentezza delle procedure di trattamento sanitario obbligatorio – non ha davvero alcun senso, a fronte dei quotidiani abusi sulla libertà delle persone in molti SPDC ospedalieri. Piuttosto viene il sospetto che sia figlia della stessa insofferenza alle regole democratiche e al diritto di contestare, che faceva urlare ai sostenitori spazientiti di un noto personaggio pubblico la celebre frase: “E lasciatelo lavorare!”
(da Aut Aut, nr.349. ott.-dic 2008, “La medicalizzazione della vita”)
