Durante la Conferenza Nazionale per la Salute Mentale sono stati commentati i primi dati prodotti dall’Osservatorio sulle REMS e per il superamento degli OPG. Pubblichiamo di seguito il commento ai risultati della ricerca.
A gennaio 2017 l’ultimo internato ha lasciato Barcellona Pozzo di Gotto. Gli ostacoli che abbiamo dovuto superare dal 2012 ad oggi sembravano insormontabili. Le paure e le preoccupazioni rallentavano ogni passo. Questi primi risultati di una ricerca condotta su tutto il territorio nazionale non fanno altro che dire che ancora una volta avevamo ragione.
Obiettivo della era quello di aggiornare ad aprile 2019 la situazione delle REMS. Il numero dei questionari pervenuti appare ben rappresentativo della situazione nazionale. Il commento prende in considerazione i punti più significativi, mentre appare evidente come diversi dati richiedano un ulteriore approfondimento.
Per punti:
a) Una prima considerazione che deriva dai 24 questionari è che solo 9/33 moduli, pari al 27%, sono definitivi, mentre risulta che larga parte delle REMS è ancora provvisoria. Questo è un punto molto interessante in quanto può essere oggetto di sviluppi diversi.
b) La seconda è che si tratta di strutture dove l’impiego di personale è rilevante con un rapporto personale/posti letto di 1,5 non dissimile da quello che in Emilia Romagna si ha negli SPDC. La distribuzione delle qualifiche vede una netta prevalenza di infermieri e OSS (poco meno del 70%), mentre dirigenti medici e psicologi sono 12,3%, Educatori/TRP e Assistenti sociali 9,5% ed infine il 8,9% di vigilanti. Appare quindi rilevante, sebbene con sostanziali differenze tra le strutture, l’impiego di personale di vigilanza, la cui presenza non veniva specificata nei requisiti del decreto del 1 ottobre 2012 del Ministero della Salute che fissa i requisiti delle REMS. Fa riflettere la percentuale del personale dedito alla vigilanza (di entità quasi pari a quella del personale sociale), espressione di un’attenzione alla sicurezza ma anche di una possibile visione (ancora o di necessità) custodialistica. Si conferma un impianto forte che probabilmente potrebbe essere declinato in modo più funzionale alla cura e alla riabilitazione.
c) Le REMS sono in larghissima parte dedicate alle misure di sicurezza (97,7%): quelle definitive sono il 66%, mentre le provvisorie sono il 31,7%. Le provenienza delle persone è prevalente dalla libertà (41,4%), mentre a seguire il 39,7% dal carcere. Questo porta a riflettere sulle prassi in essere, in quanto viene da chiedersi se per persone in stato di libertà non sia possibile applicare la misura non detentive della libertà vigilata. Al contempo vista la provenienza dagli II.PP. occorre comprendere se non siano possibili alternative alla REMS. Lo stesso per gli ingressi di utenti già ricoverati in altre strutture del DSM come SPDC o residenza. Resta alta la percentuale delle misure provvisorie, pur diminuite rispetto alla rilevazione 2018 a cura di Franco Corleone, quando risultavano il 37,5%. La ricerca non ha evidenziato la qualità e la complessità degli ospiti (stranieri e senza fissa dimora), psicopatici e antisociali, uso di sostanze ed esperienze negative infantili, povertà e abbandono. I soggetti ospitati sono stati 1580, con un turnover del 65,1%, il che rappresenta un dato molto significativo. Piuttosto basso il numero dei reingressi, 51, pari al 3,2% dei transitati. Un dato molto inferiore rispetto al 55% noto dei recidivi penitenziari (dato proveniente dalla Direzione generale per i sistemi informativi automatizzati del Ministero della Giustizia, 2011). Tra le possibili spiegazioni: una sottostima del dato per la cornice temporale di osservazione troppo breve, o un buon esito della permanenza in REMS e dei PTRI costruiti con utenti (potrebbe essere interessante seguire in follow-up i paziente e vedere se, una volta dimessi, proseguono un percorso di cura sul territorio). Quindi occorre approfondire sulla qualità delle dimissioni e bisogna riflettere sulle presenze nel territorio e sugli esiti sia in termini di salute, inclusione sociale, commissione di nuovi reati. Lista di attesa, per quanto non completa e non gestita dalle REMS ma dal DAP (e talora con coordinamenti regionali), pare significativa (390 persone), seppure concentrata in alcune aree definite, il 60% in 4 regioni, secondo la rilevazione 2018 di Corleone[1]. Sulla base di questi dati viene da chiedersi se effettivamente la REMS sia l’estrema ratio.
d) Le REMS funzionano facendo riferimento all’accordo Stato Regioni del 26 febbraio 2015, mentre l’ordinamento penitenziario non è applicato. La gran parte (75%) delle REMS non utilizza contenzioni in linea con raccomandazioni della Conferenza delle Regioni, 2017. Inoltre la percentuale è inferiore a quello riportato dall’EUFONIA project, che si attesta sul 36%[2]. Il 33% delle REMS non ha fatto ricorso a TSO: questi complessivamente sono stati 90, pari al 5,7% dei soggetti transitati.
e) Eventi critici. Le aggressioni totali sono 363 (23% dei transitati), quindi un livello significativo, e riguardano, seppure in modo eterogeneo, quasi l’80% delle REMS. Elevati tassi di aggressione (23% considerando le aggressioni ad operatore e ad altro paziente), rispetto ad alcuni dati di letteratura che riportano tassi tra il 3% e il 15%[3]. Un possibile bias è l’impossibilità di distinguere se un medesimo paziente ha presentato più di un episodio aggressivo. Un dato importante che merita un approfondimento (tipologia? modello di cura? spazi?) e comunque deve essere oggetto di interventi. Allontanamenti non autorizzati sono stati 98, pari al 6,2% dei soggetti transitati, e con una media di 4 per ogni REMS e, se riferiti al periodo medio di funzionamento di 36 mesi circa, gli allontanamenti sono circa 33/anno. Suicidi sono 4, di cui 2 in una struttura: 2,5 per mille transitati. Gli eventi critici sono stati rapportati ai soggetti transitati come media, che quindi non tiene conto del fatto che più eventi possono avere riguardato la medesima persona. Fatta questa precisazione, gli eventi critici riguardano circa un terzo soggetti. Le risorse dedicate alla vigilanza sono significative e questo da un lato sembra rispondere alla necessità di determinare condizioni di sicurezza, ma diviene anche un modo per dare attuazione alla privazione della libertà?
f) Dai questionari emerge una rete di strutture con significativi e strutturati collegamenti sia con DSM, UEPE e magistratura (le risposte positive superano ampiamente l’80%). Un dato che va approfondito sul piano qualitativo e nei dettagli operativi. Tuttavia sembra anche rilevarsi una difficoltà nella definizione delle progettualità in quanto i PTRI compilati entro i 45 giorni dall’ingresso sono solo un quarto. Tasso di compilazione del PTRI entro 45 giorni molto basso nonostante l’alto tasso di rapporto costante con DSM: difficoltà nell’esplicitare o formulare un progetto concreto? Mentre risultano consolidate le pratiche collaborative tra REMS, DSM, Magistratura. Questo fa riflettere sulla tempistica delle collaborazioni (con i DSM i contatti sono buoni per l’80%), il che fa pensare a difficoltà del sistema territoriale ma anche alla necessità di avere tempi più prolungati per formulare progetti complessi, talora gravati anche dall’incerta definizione della posizione giuridica.
La popolazione proveniente dall’OPG rappresenta ormai solo il 10,1% degli ospiti delle REMS. Un dato importante se si tiene conto del periodo intercorso dall’apertura delle REMS, segno seppure indiretto che la legge può funzionare.
[1]Lista di attesa (26 giugno 2018): 468 persone di cui 57 negli istituto di pena; Sicilia 105, Campania 64, Lazio 56, Calabria 55.
[2]Raboch J, Kalisová L, Nawka A, et al. Psychiatr Serv. 2010, 61, 1012-7
[3]Cornaggia et al Aggression in psychiatry wards: a systematic review, Psychiatry Res. 2011 30;189
