Ai drammatici eventi Pisani hanno fatto seguito commenti scomposti più spesso denigratori nei confronti di quegli operatori della salute mentale che nei percorsi di cambiamento hanno creduto e continuano a credere. La legge stessa è stata sottoposta a invettive e critiche che hanno mostrato l’ignoranza che pensavamo appartenesse a tempi ormai lontanissimi. La dichiarazione della SIP a firma della sua Presidente qualche giorno dopo, calmati gli animi, sembra aver trovato, per ora, un equilibrio che apre a una comprensione più adeguata di quanto accaduto e a prospettive, nel rispetto della legge, di ampliamento del ventaglio delle risposte che il Servizio di Salute Mentale deve poter disporre per tutti i cittadini.
Legge 180. Sip: “Norma rivoluzionaria da riposizionare nel nostro millennio”
di Emi Bondi*
da Quotidiano Sanità
La drammatica vicenda dell’omicidio di Barbara Capovani, psichiatra a Pisa, ha riacceso il dibattito mai sopito sulla Legge 180 del 1978 meglio nota come Legge Basaglia: il provvedimento legislativo che ha posto fine all’esperienza manicomiale in Italia. Dibattito che, nella sostanza, ha continuato a mostrare l’ambiguità culturale, da sempre rivolta nei confronti della malattia mentale e della psichiatria, fra le istanze di custodia, che sottendono la pericolosità dei malati psichici e le istanze di cura, che ridanno loro la dignità di cittadini e il diritto ad una cura rispettosa della dignità della persona.
Le società scientifiche impegnate nella salute mentale sono state sollecitate da tali eventi a rileggere criticamente l’attuale situazione organizzativa e a guardare alle prospettive future con l’esperienza maturata anche dall’applicazione della legge del 2014 che abrogava l’esistenza degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG) dove erano detenuti i soggetti autori di reato ma giudicati incapaci di intendere e volere.
Nonostante le evidenti difficoltà di “costruzione” di un’assistenza psichiatrica di comunità (territoriale ed ospedaliera) assimilabile alla sanità tutta, diffusa e omogenea su tutto il territorio nazionale, che possa garantire a tutti il diritto alla cura , il nostro Paese è punto di riferimento a livello internazionale di un assetto giuridico-normativo di tutela dei diritti delle persone affette da disturbi mentali fondato su solidi principi etico-deontologici. La rete dei servizi pubblici, porta avanti ,sia pur con difficoltà sempre crescenti ,la cura e la presenza in carico di quasi un milione di cittadini l’anno.
Da tali conquiste la Società Italiana di Psichiatria ritiene che non si possa e non si debba tornare indietro, sebbene i successi raggiunti debbano essere oggi riconsiderati come un nuovo punto di partenza per un processo di miglioramento e di sviluppo che appare inderogabile, se vogliamo realmente tutelare e attualizzare la spinta innovatrice che la legge 180 ha rappresentato. Questo alla luce delle esperienze fatte e dei limiti e carenze evidenziatesi nel tempo: sono infatti radicalmente mutati i bisogni di cura della popolazione e le richieste portate dai cittadini ai Servizi e profondi sono stati anche i cambiamenti del paese.
I cambiamenti sociali
La Salute Mentale è il perno della vita di un Paese: pesa moltissimo sulla costruzione del futuro della popolazione e la psichiatria, in particolare, è la disciplina da anni più esposta a tagli di risorse, soprattutto umane (le più importanti in questo ambito) ed a ridimensionamento delle strutture necessarie per dare una risposta attiva.
Va innanzitutto considerato il considerevole mutamento dell’utenza dei Servizi pubblici, costituita attualmente solo al 20-25% dai Disturbi dello Spettro Psicotico e Bipolare, sulla cui presa in carico è stato organizzato l’intero servizio all’atto della chiusura dei manicomi dove questa tipologia di soggetti rappresentava la quota più rilevante dei ricoverati. Si è evidenziata nel corso degli anni, con sempre maggiore intensità la richiesta di intervento per altri disturbi, molto diffusi e profondamente invalidanti per le persone che ne soffrono. Si intende qui fare riferimento a Disturbi Depressivo e d’Ansia, tutta la categoria dei Disturbi di Personalità e Disturbi da Uso di Sostanze per arrivare ai più recenti bisogni emergenti relativi ai soggetti con Disturbi del Neurosviluppo (ADHD e Disturbo dello Spettro Autistico).
Tutto questo richiede inevitabili aggiornamenti a carico dei modelli organizzativi e dei processi e metodi di cura nei Servizi italiani. In particolare, appare necessaria l’integrazione effettiva e sempre più capillare di percorsi di cura, con interventi rispettosi del rapporto costo/efficacia e basati sulle evidenze scientifiche che i dati disponibili indicano come ancora scarsamente diffusi nel nostro paese. Specifico obiettivo è ridurre la divergenza che si osserva tra gli interventi a cui i cittadini avrebbero diritto, perché di provata efficacia sulla base dei risultati della ricerca internazionale e i trattamenti che vengono realmente erogati nella pratica clinica nei servizi pubblici, per carenza di personale formato, di risorse ma anche per modelli organizzativi inadeguati.
La prevenzione
La consapevolezza del fondamentale ruolo dei fattori psicosociali nel rischio di sviluppo, mantenimento e aggravamento di molti disturbi mentali – in particolare dei disturbi mentali gravi e persistenti – richiede un più capillare sforzo di prevenzione primaria, secondaria e terziaria da parte dei Servizi, ma anche la consapevolezza della necessità di rivedere e potenziare gli strumenti di welfare, soprattutto a favore delle fasce più deboli della popolazione, nonché il sostegno alle famiglie. Diviene centrale adottare politiche di prevenzione primaria come già accade per altre discipline che possano fornire informazioni corrette alla popolazione sull’impatto che alcuni comportamenti hanno nell’aumentare il rischio di sviluppare patologie mentali. Campagne informative sui rischi connessi all’utilizzo di sostanze stupefacenti con particolare riferimento attenzione ai cannabinoidi nell’adolescenza e l’effetto protettivo che possono avere buone abitudini sul sonno e la regolare attività fisica sono da identificare come priorità. Altrettanto rilevante è potenziare l’attivazione di servizi per la intercettazione precoce dei disturbi psichiatrici al fine di favorire diagnosi e trattamenti precoci che possano diminuire gli effetti di disabilità associati alla patologia mentale.
La riorganizzazione
E’ necessaria una riorganizzazione dei Dipartimenti di Salute Mentale che possa prevedere, in Italia, modelli organizzativi elastici nei quali, alla tradizionale rete dei servizi (Centri di Salute Mentale, Centri Diurni, Day Hospital, SPDC, Strutture Residenziali) possano affiancarsi strutture ancora più specialistiche di secondo livello – interdistrettuali o interdipartimentali – dedicate a fasce di utenza definite per caratteristiche (giovani, anziani, femmine…) e bisogni specifici (es. Esordi Psicotici, DCA, Peri-Parto Disturbi di Personalità gravi, Autori di reato, disabilità, autismo, etc..); altrettanto vale per la diversificazione di ruolo delle strutture ospedaliere (es: con previsione di posti letto più realistici numericamente, rispetto ai bisogni crescenti per le acuzie e post-acuzie e per patologie specifiche, es: DCA) e per la necessaria profonda revisione dell’assistenza residenziale, con una effettiva diversificazione delle strutture da accreditare in riferimento all’intensità , alle tipologie di cura erogate e alle patologie trattate.
Gli investimenti in personale
Il quadro descritto non può prescindere dalla necessità di ingenti e stabili investimenti nel settore della salute mentale, da destinare soprattutto a colmare la carenza sempre più evidente di personale di tutti i livelli e tipologia di professionalità, che sta mettendo in seria difficoltà anche il mantenimento dei pur insufficienti standard attuali. Adeguando, quanto meno, le dotazioni di organico ai nuovi criteri di accreditamento proposti nel documento di Agenas del 2022. La Psichiatria è una disciplina “a basso costo” in termini di tecnologie e costi generali, ma non può prescindere dal “capitale umano”, essendo la relazione terapeutica, alla base della cura per ogni tipologia di trattamento effettuato”. La salute mentale non può restare il fanalino di coda della sanità italiana ed è fondamentale un adeguamento stabile dei fondi disponibili in una misura non inferiore all’8-9% del totale del budget della sanità (come in altri paesi europei come la Francia). Oggi siamo sotto il 3%, a fronte di quel 5%, previsto ormai più di vent’anni fa, dalla conferenza stato regione. Creare una rete di servizi capace di dare risposta ai bisogni di salute significa in primo luogo, attivare una rete di professionalità (psichiatri, psicologi, infermieri, educatori e assistenti sociali etc), in numero e competenze adeguate.
La sicurezza
I drammatici avvenimenti di questi giorni hanno portato in primo piano, all’attenzione dell’opinione pubblica, quanto già denunciato da tempo dagli operatori e dalle organizzazioni sindacali: la necessità di garantire la sicurezza di chi opera in sanità. Sicurezza sia all’interno delle strutture, sia nelle fasi di gestione dei pazienti in crisi acute all’interno del pronto soccorso, sia in tutte le strutture su cui convergono gli autori di reato con disturbo mentale grave che vedono oggi nella REMS l’unico riferimento normativo, peraltro già ampiamente sature da anni in assenza di una politica di adeguamento delle carceri per i soggetti, pur portatori di disturbo mentale, che lì devono e possono stare con Servizi interni funzionali e diversificati per esigenze cliniche e di controllo sociale
La riforma degli OPG
L’incremento degli invii ai Servizi Psichiatrici degli autori di reato sta spostando i problemi irrisolti delle carceri alle strutture che hanno sostituito gli OPG) – le cosiddette REMS – ed alle altre strutture del Dipartimento di Salute Mentale costringendo la psichiatria, senza difese, ad occuparsi di chi non può stare alle regole di una normale convivenza quando queste regole ha già dimostrato di trasgredirle ampiamente. Dalla legge di riforma degli OPG non esistono ancora Servizi e percorsi terapeutico-riabilitativi differenziati in grado di garantire cura ma anche rispetto delle pene che derivano dal riconoscimento di reati particolarmente gravi compiuti da soggetti violenti e con il rischio concreto della reiterazione degli agiti.
Le difficoltà citate, se non risolte, non possono che avere conseguenze drammatiche che – alle estreme conseguenze – si manifestano con episodi di violenza quali quelli accaduti un po’ dovunque e che hanno generato, per livello di gravità, l’omicidio di Pisa, con autori di reato che rimangono liberi per mesi in attesa del posto in REMS e vengono, nel contempo, affidati alla “vigilanza” di strutture sanitarie – come i Centri di Salute Mentale – che non posseggono capacità di controllo del comportamento violento e sono esposti costantemente al rischio. Sono centinaia le segnalazioni di fatti violenti ogni giorno, ma migliaia sono quelli non denunciati per palese impossibilità di intervento e di risposta anche da parte degli organi addetti quali magistratura, polizia e carabinieri.
Se a questa dimensione del problema, si aggiunge la mancanza, sempre più “drammatica” di operatori professionale (medici specialisti ed infermieri specializzati in salute mentale), nonché la già citata crisi organizzativa dell’assistenza psichiatrica, si crea un contesto sempre più difficile da gestire, che sta allontanando gli operatori sanitari dai servizi e costringe il personale in servizio, pur dando il massimo possibile a non rispondere alla richiesta di salute mentale del paese.
La proposta: Nuovo Progetto Obiettivo per la salute mentale
La storica diseguaglianza esistente nel sistema assistenziale, che la regionalizzazione della sanità sembra aver accentuato nel tempo, richiede una rinnovata e più forte azione di indirizzo delle politiche di azione ed integrazione sanitaria della salute mentale, comprensiva dei servizi per le dipendenze e per gli adolescenti. In tal senso la SIP ritiene che l’Italia non abbia necessità di nuove Leggi, quanto di un nuovo Progetto Obiettivo Nazionale sulla Salute Mentale. Un progetto complessivo, unitario ed a forte integrazione, che parta dalla prevenzione e che possa via via portarne ai principi della promozione di salute, della sicurezza degli operatori, consentendo ai Ministeri coinvolti, tantissimi (salute, istruzione, interni, giustizia, università), di parlarsi tra loro.
*Presidente della Società Italiana di Psichiatria (SIP)
