[Illustration by Simon Pemberton]
Editoriale del Forum Salute Mentale
Eugenio Borgna, decano degli psichiatri italiani, con bruciante semplicità definisce la violenza della contenzione fisica come: «l’essere sottratti a ogni libertà possibile e immersi in uno spietato isolamento».
L’arte di legare le persone, di Paolo Milone, psichiatra genovese, di recente in libreria per Einaudi, non poteva lasciarci indifferenti. Le recensioni di Nicola La Gioia su Robinson e di Goffredo Fofi su Internazionale poi, tra le altre, ci hanno convinti a tornare sulla secolare questione della contenzione. Non si può più tacere. Sembra di capire dalle loro parole leggere e comprensive che non si conosca affatto o si accetti con indifferenza una pratica di violenta sopraffazione, al limite della liceità, se non francamente illegale. Chissà se hanno visto 87 ore, un documentario intenso di Costanza Quatriglio, la morte straziante di Francesco Mastrogiovanni, il maestro anarchico più alto d’Italia. Chissà se hanno prestato attenzione ad Andrea Soldi, quarantenne morto legato in un giardino pubblico di Torino. E crediamo non possono non aver sentito della morte di Elena Casetto, giovane ragazza italo-brasiliana morta bruciata legata a letto nel Servizio psichiatrico di diagnosi e cura dell’ospedale Giovanni XXIII di Bergamo. Da qui la decisione di pubblicare questo noioso saggio.
Nella storia della psichiatria
Nella terminologia medica e infermieristica, e in psichiatria, si parla di contenzione fisica per definire l’immobilità totale o parziale di una persona, attraverso l’uso di cinghie, lacci, fascette, spallacci, cinture, polsini, corpetti, sedie di contenzione o altri mezzi, più o meno sofisticati.
Nella storia della psichiatria, e della psichiatria manicomiale in particolare, le forme di contenzione venivano comunemente usate, con strumenti talvolta ancora più violenti di quelli descritti, per controllare comportamenti oppositivi, contestatari, prepotenti. Venivano anche usati come strumenti di punizione. Frequentemente la contenzione si giustificava (e ancora si giustifica) anche in previsione di comportamenti minacciosi o violenti e per mantenere l’ordine dell’istituto o del reparto[1].
La questione della contenzione, dei mezzi coercitivi, ha sempre accompagnato la storia della malattia mentale e del suo trattamento. La psichiatria per farsi non può che oggettivare l’altro. L’altro, ora oggetto senza più nome e senza più diritto, diventa povero corpo, scompare allo sguardo. Le sue parole non possono più essere ascoltate.
Gli psichiatri e gli istituti più attenti si sono sempre interrogati sulla correttezza, sulla liceità, sull’utilità, sulla funzione terapeutica dei mezzi coercitivi. Molti psichiatri, figure luminose della storia di questa disciplina, si sono battuti per l’abolizione della contenzione e del suo uso ordinario e indiscriminato.
Nutre la violenza delle istituzioni
A metà del diciannovesimo secolo nel villaggio di Hanwell, un sobborgo londinese, John Conolly, nominato amministratore dell’istituto per lunatici di quel paese, si convinse che era necessario dare il più possibile piena libertà agli internati: per prima cosa abolì la contenzione, naturalmente in voga in tutti questi luoghi di reclusione. Questa esperienza è descritta nel libro Trattamento del malato di mente senza metodi costrittivi (1976, Einaudi), con una prefazione ricchissima di Agostino Pirella. E pensare che oggi Einaudi, dopo la forza della collana del Politecnico col quadratino rosso, si interessi all’arte del legare.
Già dalla seconda metà dell’Ottocento, dunque, era noto che la contenzione, ma soprattutto il suo uso ordinario e protratto, induce regressione totale nel paziente e riproduce e nutre la violenza dell’istituzione. È tanto vero questo sentire diffuso di quanti operavano nel campo della psichiatria che la prima legge italiana del 1904 sull’assistenza psichiatrica[2] a proposito dei mezzi coercitivi raccomanda: «nei manicomi debbono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione degli infermi e non possono essere usati se non con l’autorizzazione scritta del Direttore… che deve indicare la natura del mezzo, il tempo…».
Bisognerà attendere la Costituzione
Malgrado queste attenzioni e i successivi, ulteriori, contributi di discipline vicine alla psichiatria, psicologia, sociologia e diritto soprattutto, le forme di coercizione e segregazione si sono sviluppate quasi indisturbate.
Anche l’art. 13 della Costituzione[3], che avrebbe dovuto riguardare tutti i cittadini della nascente Repubblica Italiana, lasciò inalterata questa pratica. I malati di mente restavano fuori dalla Costituzione.
Bisognerà attendere la Legge di riforma dell’assistenza sanitaria, nr. 833/78 perché le persone con disturbo mentale riacquistino il loro diritto e la loro cittadinanza.
Nei trent’anni successivi alla promulgazione della Carta Costituzionale, nulla mutò negli istituti psichiatrici. Si deve qui considerare e sottolineare che né il ricovero coatto nell’Ospedale Psichiatrico né l’internamento a qualsiasi titolo negli Ospedali psichiatrici giudiziari, quando ancora in funzione, autorizzava e/o regolamentava la contenzione fisica. Peraltro l’art. 14 della Costituzione, dove recita che «gli accertamenti e le ispezioni per motivi di sanità e di incolumità pubblica o a fini economici e fiscali, sono regolamentati da leggi speciali» precisa che la contenzione, per essere attuata, necessiterebbe di specifiche leggi. Né gli ospedali psichiatrici né gli OPG furono mai regolamentati da qualsivoglia deroga a leggi ordinarie, che facessero riferimento e giustificassero l’uso della contenzione.
Merita sottolineare che la contenzione fisica è stata specificamente abolita e vietata nel carcere dalla riforma penitenziaria[4].
La Legge di Riforma dell’assistenza sanitaria (Legge 833/78) cambia radicalmente il quadro dell’assistenza psichiatrica in Italia. Gli ospedali psichiatrici vengono progressivamente chiusi, i diritti restituiti, le cure messe in atto e articolate nei contesti territoriali. Da quel momento e per un lungo periodo, fino alla chiusura definitiva degli ospedali psichiatrici nel 1998, non si parlò più di contenzione. Si dava per acquisito che, con la chiusura del manicomio, anche la violenza che in esso albergava si fosse dissolta. Molte affermazioni di autorevoli psichiatri e programmatori sanitari facevano ritenere un tanto.
Nella realtà le cose non andarono proprio così
Una ricerca dell’Istituto Superiore della Sanità (2005), Progres Acuti, condotta in tutti i Servizi psichiatrici di diagnosi e cura (i servizi di accoglienza dell’emergenza psichiatrica negli ospedali civili) di tutte le Regioni italiane, dimostrò che almeno in 7 di questi servizi su 10 si ricorreva alla contenzione come pratica routinaria, in pochi in maniera sporadica.
La ricerca evidenziò una preoccupante disparità di pratiche e di organizzazioni psichiatriche tra le diverse Regioni. In 3 servizi su 10 si operava con le porte aperte, senza ricorrere alla contenzione e senza che per altro i rischi fossero aumentati e la qualità di attenzioni e cure diminuita. Al contrario si era potuto costatare che, laddove era abolita la contenzione e si operava con le porte aperte, ci si trovava di fronte a servizi territoriali più articolati e disposti a farsi carico anche della crisi e dei comportamenti più preoccupanti. In questi ultimi quindici anni il quadro è rimasto pressoché inalterato.
La possibilità di una diversa organizzazione dei servizi e delle pratiche, proprio in rapporto alla contenzione, ha determinato attenzione da parte dei Governi regionali e del Ministero della Salute. Nel 2010, per rispondere a una diffusa interrogazione proveniente soprattutto dalle associazioni dei familiari, dai gruppi di cittadini con disturbo mentale oltre che da operatori del settore, la Conferenza Stato Regioni ha licenziato un documento[5] che il Ministero della Salute ha fatto proprio con la finalità di indicare strategie omogenee perché tutte le Regioni si ponessero l’obiettivo della riduzione massiccia del ricorso alla contenzione, fino a una sua abolizione. L’attenzione della Conferenza e del Ministero era stata stimolata anche da un rapporto del Comitato Europeo per la prevenzione della tortura, delle pene, dei trattamenti inumani e degradanti nei servizi psichiatrici in Italia. In questo rapporto, del 2006, una larga parte è dedicata alle misure di contenzione negli istituti psichiatrici per adulti e si riferisce anche alle visite negli OPG, allora ancora funzionanti.[6]
Il Comitato Europeo per la prevenzione della tortura, delle pene, dei trattamenti inumani e degradanti
Alcune considerazioni generali del Comitato sono di grande utilità. «Il potenziale di abusi e di maltrattamenti che l’uso dei mezzi di contenzione comporta, resta fonte di particolare preoccupazione. Purtroppo sembra che in molti degli istituti visitati vi sia un eccessivo ricorso ai mezzi di contenzione […]. La creazione e il mantenimento di buone condizioni di vita per i pazienti, così come un buon clima terapeutico, presuppone l’assenza di aggressività e di violenza […]. Il rapporto denuncia come stigmatizzante l’uso della contenzione come punizione e/o come intervento pedagogico […] e considera che non esistono ragioni, né la mancanza di personale né la particolare condizione del paziente, che giustifichino il ricorso alla contenzione». È un documento estremamente pragmatico che non propone l’abolizione della contenzione ma suggerisce che deve essere regola generale che una persona venga contenuta solo come estrema misura di ultima istanza, per tempi brevissimi, che definisce come strettamente necessari, a operare per introdurre una terapia farmacologica o a evitare, in quel momento, danni per la persona o per terzi. Sottolinea come l’esperienza dell’essere contenuto produca sentimenti di cupezza, di violenza e confusione nel paziente e afferma che la pratica di far durare la contenzione per un periodo superiore a quello strettamente necessario, che deve essere brevissimo, è considerato un maltrattamento, se non una tortura. In ogni caso le pratiche di contenzione non possono far parte dei dispositivi ordinari di cura e devono essere considerati interventi di grande straordinarietà, che possono essere conseguenza di uno stato di necessità che andrebbe prevenuto adeguando le condizioni assistenziali, sviluppando speciali strategie per far fronte a situazioni di acuzie. Sempre la condizione di contenzione deve essere superata il più rapidamente possibile (da pochi minuti all’ora).
Alcune Regioni italiane hanno affrontato negli anni passati la questione e, nei loro rispettivi Piani Sanitari, hanno disposto raccomandazioni per il divieto, o la massiccia riduzione, della contenzione fisica, tra queste la Toscana, l’Emilia-Romagna e il Friuli Venezia Giulia. Altre, come la Lombardia, hanno, al contrario, predisposto l’uso della contenzione approvando regole e dispositivi per la sua attuazione. Un atto davvero paradossale e contradditorio, come approvare regole e dispositivi per una buona esecuzione di un furto con scasso!
Lo stato di necessità
La contenzione non può essere considerata un atto medico, vale a dire che non ha funzioni terapeutiche e dunque non può essere giustificata come conseguenza della malattia della persona[7].
La contenzione, infatti, rende impossibile, limita e ostacola qualsivoglia atto terapeutico, di assistenza o di cura. Rende impossibile qualsiasi percorso di consapevolezza da parte di chi la subisce.
Tutte le ricerche e le osservazioni che abbiamo potuto consultare arrivano a queste conclusioni e per questo che non ha senso che sia prescritta da un medico né attuata da un infermiere, non può essere protocollata né essere oggetto di linee guida.
A giustificare il ricorso a questo tipo di intervento si invoca, più o meno coerentemente, lo stato di necessità, l’articolo 54 del C.p.[8]
Il ricorso all’art. 54 è considerato da molti un corretto discrimine e tuttavia, anche quando correttamente citato, rischia di favorire comportamenti illeciti e, alla fine, comportamenti lesivi e dannosi per le persone.
In molte prescrizioni di contenzione ricorre con estrema frequenza la dizione «… stato di necessità … si prescrive la contenzione per il tempo strettamente necessario» in circostanze che sembrano poco alludere allo stato di necessità. Come, ad esempio, il rifiuto ostinato di una persona di assumere una terapia farmacologica in quel momento (non stiamo parlando di farmaci salvavita), una persona che inveisce contro il muro, la porta o le suppellettili, una persona che è tesa e confusa, insonne e disturba la quiete del reparto, una persona che rifiuta di fare la doccia o che rifiuta di mangiare.
Lo stato di necessità dovrebbe esaurirsi davvero nell’arco di un tempo brevissimo, e allora è stato di necessità la contenzione che dura mediamente 48 ore fino 6 giorni e oltre, come risulta in tanti casi di decesso venuti poi all’attenzione dei tribunali?
Insomma, il ricorso a questa pratica resta molto controverso sia sul piano normativo che soprattutto etico. Sul piano clinico terapeutico poi, questo trattamento, appare ancora più discutibile. Sono noti i rischi che la contenzione comporta sul piano fisico: asfissia, polmonite ab ingestis, trombosi, traumi meccanici, lesioni dei tessuti molli. Sono drammaticamente noti gli eventi mortali che si sono verificati nei Servizi psichiatrici di diagnosi e cura. Ricordiamo qui solo il più recente e drammatico. Agosto 2019, Elena una giovane donna ventenne muore bruciata legata al letto di contenzione in una stanza chiusa del Servizio di diagnosi e cura dell’ospedale civile di Bergamo. Molti trasferimenti dai Diagnosi e cura ai reparti Rianimazione e Medicina d’Urgenza sono determinati dalle conseguenze della pratica del legare e del contemporaneo sovradosaggio farmacologico.
Una ferita indelebile
Le conseguenze, per certi versi ancora più gravi per la vita della persona, sono quelle di ordine psicologico. Tutti i pazienti sottoposti a questo trattamento vivono l’esperienza con una profonda perdita di autostima, con un doloroso senso di umiliazione, con paura. Alla contenzione fa spesso seguito l’insorgere di un sentimento di rancore, di cupezza, di rabbia. Talvolta, alla fine della contenzione, segue una profonda depressione, una sorta di perdita della speranza, la consapevolezza di aver toccato il fondo e che non sarà più possibile rimontare.
Naturalmente queste pratiche all’interno di un’istituzione producono effetti nei confronti degli altri ricoverati. Le persone vengono impaurite, terrorizzate da azioni violente che non capiscono e ridotte a un profondo condizionamento.
Non ultimo è l’effetto di conferma, assieme all’esuberante uso dei farmaci, del modello di malattia e dei pregiudizi a essa connessi, soprattutto la pericolosità, l’incomprensibilità e l’incurabilità.
Taluni affermano che il ricorso alla contenzione viene fatto in ragione dell’evitamento di un uso, a scopo sedativo e altrettanto dannoso, dei farmaci. Al contrario, alla contenzione si associa un uso “largo” di farmaci sedativi. Moltiplicandosi così il rischio delle conseguenze mortali. Ma basterebbe imparare a legare con arte!
[1] Nella stesura di questo saggio ci siamo riferiti a … e tu slegalo subito di Giovanna Del Giudice; a Il nodo della contenzione. Psichiatria, diritto e dignità della persona a cura di Stefano Rossi; a Il pensiero lungo. Franco Basaglia e la Costituzione di Daniele Piccione. Si possono trovare nella Collana 180, Archivio critico della salute mentale, AB Merano, ed.
[2] Regio Decreto Nr.36, 1904, Disposizioni e regolamenti sui manicomi e sugli alienati
[3] Costituzione Italiana, art. 13: La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o perquisizione personale né ogni altra restrizione della libertà personale se non per atto motivato dell’Autorità Giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge.
[4] L. 354/75, all’art. 41 prevede in casi eccezionali l’impiego della forza fisica e l’uso dei mezzi di coercizione per prevenire o impedire atti di violenza, per impedire tentativi di evasione o per vincere la resistenza, anche passiva, all’esecuzione degli ordini impartiti […] Non può essere usato alcun mezzo di coercizione fisica che non sia espressamente previsto dal regolamento e, comunque, non vi si può fare ricorso a fini disciplinari […]
[5] Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome, 10/081/Cr07/C7: Contenzione Fisica in Psichiatria: una strategia possibile di prevenzione, 29 luglio 2010
[6] The European Commitee for the prevention of torture and inhuman or degrading treatment or punishment (CPT): General Report on the CPT’s activities, 16 ottobre 2006, nella parte dedicata alle Misure di contenzione negli Istituti Psichiatrici per adulti
[7] M. Misley, L. Bicego Assistenza e diritti, ed. Carocci faber 2007
[8] L’art. 54 c.p. o Stato di Necessità: non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo
