Di Peppe Dell’Acqua
Voi siete, come noi diciamo in termine medico, un soggetto schizofrenico…
no, no io sono un democratico napoletano
(Totò a Parigi 1958)
Chi avesse il tempo di frequentare come osservatore almeno uno degli innumerevoli convegni delle società psichiatriche, organizzati con larghezza di mezzi in ogni parte del mondo dall’industria farmaceutica, si convincerebbe che è ormai vicina la realizzazione del sogno degli psichiatri. Il sogno almeno di quelli, e sono la maggioranza, convinti che le malattie mentali sono determinate da un guasto organico. Grazie ai risultati ottenuti dalla biologia molecolare, dalla genetica, dalle neuroscienze, con l’accattivante suggestione delle immagini colorate e tridimensionali del cervello, la causa della malattia mentale appare ormai certa e indiscutibile. I sistemi neuronali, i mediatori, le sinapsi con sempre maggiore dettaglio si confermano responsabili del malfunzionamento del cervello e disegnano solidissimi modelli di malattia.
Appena fuori dal convegno il nostro osservatore, incontrando persone che con la malattia mentale hanno veramente a che fare, si sentirebbe disorientato, non potrebbe non avvertire un fastidioso turbamento. Si accorgerebbe che i solidissimi modelli fanno fatica a contenere la realtà e non potrebbe fare altro che prendere atto dello scollamento, della dissociazione tra i modelli di malattia e la ruvidezza della vita concreta e singolare delle persone.
Le persone che vivono l’esperienza del disturbo mentale sono costrette, loro malgrado, a fare i conti con le conseguenze di questo scollamento. Devono sopportare una penosa contraddizione. Da una parte la clinica, la medicina che definisce con certezza la diagnosi, promette cure e intanto semplifica, riduce e alla fine costringe all’identità della malattia. Dall’altra l’insopprimibile volontà di resistere, di giocare tutte le possibilità della propria vita, il bisogno malgrado tutto di essere protagonisti, di esserci, di dare significato alla propria esperienza e accettare di convivere con una faticosa incertezza.
Per gli operatori del campo lo scollamento è logorio quotidiano e nelle discussioni dei gruppi di lavoro nei dipartimenti di salute mentale, dove ancora si fanno riunioni, e negli istituti universitari più attenti è presenza ostinata e feconda.
Poco, tuttavia, la psichiatria sembra riflettere sulla questione: da un lato è impegnata ad accreditare la sua “scientificità”, dall’altro l’illimitata variabilità del quotidiano, la singolarità delle esistenze e dei conflitti visti quasi come un disturbo. Un accidente che la stessa psichiatria tenta di scotomizzare, ignorare, accantonare, mentre il miraggio del farmaco ”che cura la malattia” resta l’interesse dominante.
È innegabile il contributo delle neuroscienze nei progressi (impensabili) della neuropsicologia e sul piano applicativo nel campo della riabilitazione cognitiva. Tuttavia, al di là dei miraggi, esse stanno evidenziando sempre meglio i limiti dei modelli biomedici, in rapporto alla malattia mentale e alla vastità delle ormai infinite correlazioni tra i mediatori chimici, gli eventi, i contesti, le storie di vita.
Più procede la ricerca più diventa evidente l’abisso tra le formidabili scoperte delle neuroscienze e i modelli di malattia mentale, che ora appaiono rudimentali. Ora, proprio con il contributo di queste ricerche, è più difficile spiegare[1].
Malgrado tutto i modelli e le spiegazioni, i risultati della ricerca finiscono per assumere un valore totalizzante sia nella formazione degli operatori, che nell’operatività quotidiana, che nella vita delle persone che vivono l’esperienza del disturbo mentale.
Il problema dello scollamento appare con tutta evidenza quando ci avviciniamo agli psicofarmaci e alla questione del modello di malattia che gli psicofarmaci accreditano.
Gli psicofarmaci si sono dimostrati utili nel trattamento del disturbo mentale severo. Riescono a fronteggiare sintomi drammatici, a contenere lo scompenso, a lenire insondabili dolori, a consentire più rapido accesso a percorsi di ripresa, di abilitazione, di emancipazione. Ma quando il modello farmacologico pretende di spiegare la malattia diventa prepotente, falsifica la realtà, riduce ogni cosa.
I farmaci impediscono allo psichiatra di vedere la persona che gli sta davanti. Mentre parla pensa alla prescrizione. Non riesce a vedere altro. Basaglia, cercando di farmi capire queste cose, era l’ottobre del 1979, ricordò Ernst Töller. Il drammaturgo tedesco, morto suicida a 40 anni dopo la terribile esperienza di internamento nel manicomio, aveva scritto che «lo psichiatra è un uomo che ha occhi ciechi e orecchie sorde». E Basaglia aggiungeva, questo non vuol dire che egli non sia capace di vedere e ascoltare gli amici, la moglie, i figli! È quando lo psichiatra ha davanti “il suo malato” che non è più capace di vedere e di ascoltare[2].
Il farmaco, anche se agisce sui sintomi, dunque a valle di un processo che conserva tutta la sua complessa insondabilità, viene assunto a conferma del modello e della organicità del disturbo mentale.
Il modello prende il sopravvento sulla vita reale e costringe così a operazioni tragicamente riduttive, a banali semplificazioni quando accosta (confonde) ambiti e dimensioni incompatibili tra loro in quanto riguardano la vita, la singolarità dell’esistenza, le scelte che vivono sempre in un loro singolare contesto, in una loro irripetibile temporalità.
Il modello (il farmaco) condiziona così i rapporti sociali, le relazioni delle persone e costringe nel patologico sentimenti ed emozioni, lutti e conflitti, passioni e indifferenze, amori e disamori.
Questo passaggio non è cosa da poco. Quasi un terzo delle persone vivono una condizione di disagio, di malessere, di fatica a vivere. È il disagio che accade, prima o poi, a ognuno di noi: insonnia, affaticamento, difficoltà relazionali, conseguenze di conflitti sociali, di catastrofi e di eventi bellici, separazioni, lutti, occasionale abuso di alcol, droghe e farmaci, insoddisfazione nelle relazioni e nei rapporti di lavoro. Questi eventi allo sguardo delle psichiatrie (e delle psicologie) transitano nel campo del patologico. La parola “depressione”, nell’accezione sommaria e abusata di malattia mentale, diventa il contenitore e insieme la spiegazione di ogni condizione. La prescrizione del farmaco conclude puntualmente questo percorso.[3]
L’industria farmaceutica alimenta con ogni mezzo queste psichiatrie fino a proporre, come nel caso della depressione, singolari linee guida. Non solo la depressione, in quanto entità clinica definita, merita interventi farmacologici ma anche una condizione che di depressione non è ma che a essa potrebbe alludere. La cosiddetta depressione sotto soglia. Non solo i medici psichiatri ma anche e soprattutto i medici di famiglia vengono addestrati per essere capaci a cogliere il patologico e ridurre a depressione tristezze e affanni, stanchezze e rancori, frustrazioni e delusioni, perdite e lutti. I medici di famiglia finiscono così per essere i maggiori prescrittori di ansiolitici e antidepressivi. A nulla valgono le ricerche indipendenti, poco pubblicizzate per altro, che mettono in dubbio l’efficacia degli antidepressivi, per esempio, o avvertono su drammatici effetti collaterali. Di recente la ricerca condotta da Irving Kirsch[4] con un gruppo di ricercatori inglesi, americani e canadesi ha dimostrato che l’efficacia degli antidepressivi è paragonabile a quella del placebo. Come se niente fosse accaduto, il modello si riconferma e prende forza. Paradossalmente i risultati della ricerca autorizzano le industrie farmaceutiche a immettere sul mercato più recenti e “miracolose” molecole e il gioco ricomincia. È davvero un gioco perverso se si pensa che le industrie farmaceutiche hanno la necessità di cambiare le molecole sul mercato quando queste già in produzione perdono il brevetto (e l’esclusiva), dunque perdono valore di mercato e contestualmente bisogna brevettare nuove molecole che, in genere, sono di poco differenti dalle prime. L’affare ha dimensioni gigantesche.
Basterebbe solo pensare che in questo momento, mentre scrivo, almeno un milione d’italiani sta ingoiando una pillola di antidepressivo.
Con maggiore dettaglio e accuratezza l’inchiesta di Jakye Law, giornalista scientifica americana, di recente in libreria per Einaudi, denuncia il condizionamento delle industrie farmaceutiche non solo nel definire modelli di malattia ma nel costruire il concetto di salute[5]. È paradigmatica l’esplosione degli antidepressivi, del Prozac, “la pillola della felicità”. Si propone un farmaco per tenere livelli prestazionali, relazionali e affettivi. Il farmaco, malgrado le ricerche indipendenti abbiano negato la funzione di sostegno al buonumore e benché siano stati denunciati effetti collaterali e conseguenze gravissime (assuefazione e sviluppo di intenzioni suicidarie fino alla concreta evenienza del suicidio in un cospicuo numero di persone in trattamento con tale farmaco), ha assunto una diffusione larghissima di dimensioni, in termini di utili, impensabili per una azienda farmaceutica.
Le medie, le scale, le oggettive ed evidenti osservazioni, altri direbbero «lo sguardo freddo e distante della clinica», poco hanno a che vedere, abbiamo detto, con le persone, con i soggetti, con le singolari e molteplici identità.
Soprattutto chi fa ricerca nel campo delle neuroscienze sa bene che il cervello medio è cosa ben diversa dalla singolarità del cervello, sa bene che ambiti differenti, diverse stimolazioni sviluppano reti neuronali e modalità di funzionamento singolari.
È singolare peraltro che il modello biopsichiatrico, una sorta di psichiatrizzazione delle neuroscienze, continui a svilupparsi su un assunto mai dimostrato: la lesione del cervello. Nancy Andreasen, psichiatra e tra gli esperti di psichiatria biologica più accreditati, in un ormai classico e puntuale articolo[6] del 1997, discute un progetto di ricerca per la costruzione di una psicopatologia scientifica. Tra le questioni fondamentali, che elenca con rigore, affronta il nodo della relazione tra mente e cervello. «La relazione tra mente e cervello – scrive – è stata ampiamente discussa dalle psicologie e filosofie contemporanee senza alcuna soluzione decisiva. Una possibile soluzione è adottare la posizione che la mente è l’espressione dell’attività del cervello (….), le alterazioni dei comportamenti proprie della malattia mentale riflettono l’anomala interazione cervello/mente (….). Esse [le alterazioni] sono malattie di una psiche (della mente) che risiedono in quella regione del soma (del corpo) che è il cervello.» L’obiettivo a lungo termine sarà identificare i meccanismi neurali che presiedono ai normali processi cognitivi e scoprire come essi sono lesionati nelle malattie mentali (qui il termine cognitivo è largo e si riferisce a tutte le attività della mente, incluse le emozioni, la percezione, la regolazione dei comportamenti). Nel corso dell’articolo descrive magistralmente il modello biopsichiatrico, sviluppa tutto il discorso e le deduzioni conseguenti, fino alle più significative indicazioni terapeutiche, a partire dalla premessa che le lesioni del cervello, seppur non dimostrate, saranno sicuramente scoperte. Sulle lesioni da scoprire, to be discovered lesions, si fonda dunque il modello della ricerca. Fin qui, se si resta nel terreno delle ipotesi di ricerca, va tutto bene. È paradossale che sulle to be discovered lesions si costruisca l’agire psichiatrico: le spiegazioni di ciò che accade nella vita delle persone, le pratiche di intervento, le organizzazioni dei servizi psichiatrici![7]
Lo stesso assunto paradossale proietta la sua ombra sull’altro campo altrettanto significativo e fondante la (presunta) scientificità della psichiatria: la diagnosi.
La diagnosi in psichiatria si legittima scientificamente come ricerca ed estrapolazione di segni di malattia nel complesso dell’esistenza individuale e sociale della persona. L’intervento psichiatrico, risalendo a ritroso nella storia, finisce per rappresentare un potente condizionamento nella stessa analisi dello sviluppo storico della sofferenza e della malattia. La vita concreta viene sottoposta ad un lavoro di ricodifica a posteriori. Il comportamento viene progressivamente, nel corso della lettura della storia, oggettivato e incanalato nei canoni prestabiliti dalla diagnosi posta.
Il paradigma psichiatrico si presenta, così, come falsamente induttivo; in realtà esso ricerca una corrispondenza tra il comportamento del soggetto e una serie di schemi preformati (le malattie, le sindromi) e tra questi e le lesioni da scoprire.
La storia, in termini clinici l’”anamnesi”, altro non è che la ricerca dei segni della malattia.
I fatti della vita vi appaiono solo in quanto fattori scatenanti, semplici situazioni di stimolo che accelerano il “processo” patologico che comunque viene dato come (pre)esistente.
Una volta posto a priori il patologico (le lesioni), si ricercano gli scarti dalla norma negli atti e nei comportamenti, i segni della manifestazione patologica stessa.
Questa priorità del patologico, spinta all’estremo, arriva a invalidare i gesti pratici, le scelte, la vita concreta, perché tra la persona e la malattia resta un salto, un vuoto in senso logico e analitico.
Nella diagnosi psichiatrica i fatti, i gesti vengono accostati secondo un senso a essi esterno in un meccanismo che li sovradetermina.[8]
D’altra parte è noto che in questo campo ogni psichiatra conduce un’esistenza doppia, si direbbe schizofrenica. Egli ha imparato a scindersi tra il paradiso – il mondo di ghiaccio liscio e geometrico delle classificazioni, dei modelli, delle medie – e l’inferno – il mondo sporco, ruvido, multiforme delle concrete, difficili e incerte decisioni diagnostiche e delle cure. Egli sa (o dovrebbe sapere) che ha difronte questa singolare persona con tutto il mondo ignoto della sua storia, ma allo stesso tempo gli viene chiesto di trovare la scatola con l’etichetta dove racchiudere e omologare quella irripetibile esistenza.
Riconoscere, attraversare e riattraversare questo campo di tensione è stato ed è il senso del nostro lavoro a Trieste.
Nell’esperienza triestina, ma qui direi meglio basagliana, l’approccio comprensivo alla persona accade in una dimensione reale dove la malattia (e la diagnosi) “ha e non ha peso”, perché i livelli di vita, le capacità relazionali, i modi di sentire sono determinati da altro e da infinite altre connessioni che sono di volta in volta da scoprire (queste sì da scoprire!). L’incontro accade in un luogo dove le persone vengono a consegnare, perché vengano accolte e medicate, sofferenze acutissime, abissi di terrore, incontrollabili voci ora paurose ora suadenti, visioni angeliche e diaboliche; il luogo che accoglie tutto l’indicibile gelo, il deserto senza fine di emozioni e relazioni rese irriconoscibili, insostenibili da qualcosa che in quei momenti pare ed è più grande di loro. Più forte di tutto.[9]
Ma questo naturalmente conduce ad altre questioni. È implicito che io non insista, in questo breve contributo sulle soluzioni e pratiche triestine in materia non tanto di diagnosi quanto di presa in carico, non di anamnesi quanto di ricostruzione biografica e storia personale, non di prognosi quanto di progetto di vita.
In questa sede basterà questo breve cenno per prefigurare un altro campo di possibilità. Quel campo realistico e promettente dove incontriamo “il malato e non la malattia”, esplicitamente pensato non in termini di modelli omologanti ma di percorsi singolari.[10]
Entrando nello spazio pulito dei modelli di malattia si realizza una sorta di sospensione, di elusione del rapporto con la realtà che definirei di passività (dell’operatore, del terapeuta), che si tratti di riabilitazione, di psicoterapie le più varie, di clinica, di farmacoterapia.
Si finisce per non fare altro che il “corretto protocollo terapeutico” e si attende che quel farmaco, quel particolare definito atto psicoterapeutico o riabilitativo faccia il suo effetto. Condizione di passività che produce intanto perdita di significato della vita della persona che comunque continua a vivere al di fuori della malattia, nonostante la malattia, per diventare ostacolo alla partecipazione, alle relazioni e infine immiserimento della quotidianità.
Per lo psichiatra questa condizione di passività riproduce una frattura irrisolvibile (e alla fine tragicamente invisibile) tra il rigore scientifico della diagnosi, della classificazione, della ricerca delle cause e la realtà del malato mentale, oggi della persona che vive l’esperienza del disturbo mentale. Sembra ancora vero che lo psichiatra debba costringersi a una scelta in ogni caso parziale e riduttiva: accettare i parametri della psichiatria scientifica facendo aderire la persona ai modelli, ai sintomi, a favore della teoria; avvicinarsi al malato così com’è cercando di comprendere che cosa egli è diventato passando attraverso le esperienze di vita e le istituzioni e i saperi della psichiatria, a favore della realtà.[11]
È evidente quanto la persistenza di una frattura tra ricerca e intervento terapeutico continui a restringere e a immiserire il campo. In genere la ricomposizione della frattura si realizza sempre con infinite e profonde falsificazioni. Si pensi alla pulizia dei lavori scientifici, agli interventi nei convegni contrapposti all’impurità e complessità della vita delle persone, alla sporcizia e inaccessibilità dei luoghi della cura, ai rapporti gerarchici tra gli operatori e tra questi e i pazienti. Mai da questi contributi scientifici è possibile risalire allo sporco, alle violenze, alle mortificazioni che a quei lavori hanno fatto quantomeno da sfondo.
Se la psichiatria continuerà a non riflettere su queste contraddizioni si costringerà sempre più a modelli di estrema povertà (i farmaci in questo senso sono riduttivi, sottrattivi). Confermerà malgrado la fragilità delle sue certezze fondative la collocazione acritica nel campo delle scienze biologiche e, paradossalmente, proprio a causa della sua fragilità pretenderà quella collocazione con caparbietà più di quanto facciano le altre discipline mediche. Soltanto per esempio: molte aspettative introdotte dagli psicofarmaci hanno dovuto successivamente segnare arresti, insuccessi e comunque dichiarare, nell’evidenza dei risultati, quanto improprie erano state le attese e le aspettative. Improprie non in quanto irrealizzabili ma in quanto impropriamente riposte sul farmaco. Pensiamo a quanto larghe (e frustranti infine) siano state le aspettative di guarigione e, con l’arrivo della cloropromazina agli inizi degli anni ’50, quanto sia stata acritica la speranza di chiusura dei manicomi promessa dal farmaco. I manicomi sono restati in funzione in tutti i paesi, ad eccezione forse del nostro e di poche altre regioni europee. In Germania, in Belgio, in Svizzera, in Austria, in Francia, ad esempio, dispongono con larghezza dei farmaci più potenti e recenti, eppure continuano a progettare ospedali e a spendere per i posti letto in cliniche e istituti psichiatrici l’80% delle risorse. Ancora oggi molti psichiatri e ricercatori, e di seguito amministratori e policy makers, progettano servizi e investimenti centrati sulla malattia.
L’effetto, perverso, prodotto da questo modo di pensare è evidente. Si assiste oggi, anche in Italia, al ritorno di questa psichiatria (mai in verità aveva lasciato il campo) nei luoghi vecchi e nuovi della riforma, nei luoghi dove si era appena indebolito il suo secolare dominio. Sono riemersi con prepotenza stili operativi che alludono a modelli culturali che sembravano superati o quanto meno ridotti nelle loro forza oggettivante, forme organizzative che polverizzano i servizi pubblici, sistemi “liberisti” che intendono valorizzare l’imprenditorialità privata e la competizione fantasticando una libertà di scelta che non è praticabile e che finisce per privare di opportunità i soggetti più deboli e più esposti[12]. Questa psichiatria è tornata nei servizi psichiatrici ospedalieri di diagnosi e cura blindati e con le persone legate ai letti, nelle affollate e immobili strutture residenziali, in comunità senza tempo che si dicono terapeutiche e che si situano fuori dal mondo aspro delle tensioni e dei conflitti. Nei centri di salute mentale (CSM) vuoti e ridotti a miseri ambulatori. È tornata, con la rinnovata chimera del farmaco (e da qualche parte, poche per fortuna, dell’elettroshok), col candore del camice bianco, con la riservatezza delle cliniche private, con la falsa promessa della medicina e della clinica, alleata alle psicologie più svariate.[13]
Credo che da qui dovremmo ripartire fuori dalla piattezza dei luoghi comuni, “la pericolosità, l’inguaribilità”, e tornare ad appassionarci intorno a questioni che rimandano alla persona, al soggetto, all’incontro e al riconoscimento, all’ascolto, alla negoziazione ostinata, alla cura, e vigilare e batterci per i diritti, per la cittadinanza, per la valorizzazione delle differenze… e della libertà che, come scrivemmo sui muri del manicomio di San Giovanni, più di ogni altra cosa si è rivelata terapeutica.
Ustrine, Cres (HR), agosto 2008
[1]Uso qui spiegare per intendere l’evidenziazione delle connessioni tra possibili cause biologiche, le evidenze oggettive, e le manifestazioni comportamentali e relazionali proprie della malattia, i sintomi. Ritengo che ricercare le cause, descrivere sintomi, organizzare le osservazioni empiriche in diagnosi e discorsi comunicabili resti una premessa indispensabile per il lavoro clinico. Sul versante della ricerca però, proprio per i sistemi complessi che essa utilizza, la molteplice presenza di fattori totalmente differenti che chiama in causa, mentre arricchisce il campo, rende più difficile, se non impossibile, la spiegazione.
[2] In L’inedita presentazione di Franco Basaglia da Non ho l’arma che uccide il leone, di Peppe Dell’Acqua, Stampa Alternativa, 2007
[3] Per uno sguardo diverso su salute, malattia e trattamenti vedi Franco Rotelli, Ma la salute mentale che cosa è? in Le apocalissi della mente, Comunitas nr. 12, novembre 2006 e Franca Onagro Basaglia, Salute e malattia, Einaudi, 1982
[4] Dalla rivista online PloS Medicine (PloS Medicine: Public Library of Science), marzo 2008:
Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration di Irving Kirsch, Brett J. Deacon, Tania B. Huedo-Medina, Alan Scoboria, Thomas J. Moore, Blair T. Johnson . Il rapporto di Irving Kirsch, direttore del dipartimento di psicologia della Hull University, valuta gli esiti complessivi di 47 studi (sia noti che inediti) di esperti britannici e statunitensi sui reali effetti delle “pillola della felicità”: fluoxetina (Prozac), venlafaxina (Efexor), paroxetina (Seroxat) e molecole similari.
[5] Jakye Law, Big Pharma, Einaudi, ed. maggio 2008
[6] Nancy Andreasen, Linking mind and brain in the study of mental illness: a project for a scientific psychopathology, in Science 14 march 1997: vol.275. no.5306, pp.1586-1593
[7] Intorno a questi temi ho molto discusso con Furio Di Paola e i suoi lavori mi sono stati di aiuto:
Vedi L’istituzione del male mentale. Critica dei fondamenti scientifici della psichiatria biologica di Di Paola Furio G., Manifestolibri Editore, 2000; Soggetti diversi. Singolarità, psichiatria, neuroscienze, di Di Paola Furio G., Dante & Descartes Editore, 1999
[8] Quanto è riportato nel testo è parte di un lavoro intorno alla diagnosi e alla perizia psichiatrica svolto con Roberto Mezzina col quale, intorno a questo tema, continuo a discutere. Vedi La storia e il soggetto di Giuseppe Dell’Acqua e Roberto Mezzina da Il folle gesto, a cura di G. Dell’Acqua e R. Mezzina, Sapere 2000, 1988
[9] Per un contributo dal punto di vista di chi l’esperienza del disturbo mentale vive quando incontra le istituzioni della psichiatria vedi Tanto scappo lo stesso. Romanzo di una matta di Alice Banfi, Stampa Alternativa, 2008
[10] Sull’organizzazione del Dipartimento di Salute Mentale di Trieste, sulla sua storia, sui principi che lo sostengono e sui servizi territoriali, i progetti, i programmi, i percorsi abilitativi e emancipativi vedi www.triestesalutementale.it
[11] Dalla registrazione delle lezioni tenute da Franco Basaglia a Trieste nell’ottobre 1979, vedi: http://www.triestesalutementale.it/letteratura/testi/29aggop.htm
[12] Vedi, a proposito, la situazione della salute mentale in Lombardia e il Disegno di Legge per la riforma della legge 180 presentato a inizio della recente legislatura da parlamentari lombardi del PDL.
[13] Le scommesse di Basaglia – Trent’anni dopo la legge che rivoluzionò gli scenari della cura in Animazione Sociale, Gruppo Abele, nr. 1 gennaio 2008
