Cattive notizie dall’unione europea

Si riporta di seguito la versione integrale, tradotta in italiano, della relazione della Commissione Europea per la Prevenzione della Tortura e delle Pene o Trattamenti Disumani o Degradanti (CNTP) pubblicata in data 21 marzo 2017(8).

Tale relazione compendia le considerazioni circa lo stato delle pratiche di contenzione negli Stati dell’Unione Europea, “sviluppate durante le numerose visite, avvenute negli ultimi anni, a istituzioni psichiatriche, civili e forensi, in diversi paesi europei”.

Alla luce delle rilevazioni riportate, la CNTP “ha deciso di rivedere le sue regolamentazioni in riferimento all’utilizzo dei mezzi di contenzione”.

Il documento è articolato in dodici sezioni precedute da un’introduzione, in cui è specificato che la Commissione “intende sottolineare che l’obiettivo definitivo dovrebbe sempre essere la prevenzione dell’uso dei mezzi di contenzione limitandone, per quanto possibile, durata e frequenza”; inoltre, è auspicata l’elaborazione, da parte delle amministrazioni sanitarie, di una politica peculiare che regolamenti il ricorso alle misure di restrizione che tocchino necessariamente quattro aspetti dell’organizzazione dell’istituzione psichiatrica.

Nelle sezioni successive sono elencati i principi generali a cui dovrebbe afferire la regolamentazione dell’utilizzo delle misure di contenzione (sezione 1.) e sono disciplinati macroscopicamente aspetti e passaggi della pratica.

Introduzione

Assodata l’inferenza della loro natura e il potenziale abuso nel trattamento della condizione psichiatrica , la CNTP ha sempre prestato particolare attenzione all’utilizzo di vari tipi di contenzione sul paziente psichiatrico.

Innanzitutto, la CNTP intende sottolineare che l’obiettivo definitivo dovrebbe sempre essere la prevenzione dell’uso dei mezzi di contenzione limitandone, per quanto possibile, durata e frequenza. A questo proposito, si rende di primaria importanza che le alte autorità sanitarie e le amministrazioni delle istituzioni psichiatriche sviluppino una strategia e pianifichino delle iniziative che includano necessariamente:

– la fornitura di un ambiente sicuro e protetto ( anche negli spazi aperti);

– l’assunzione di un numero adeguato di operatori sanitari;

– l’adeguata formazione, iniziale ed in itinere, del personale impegnato nella contenzione dei pazienti;

– la promozione allo sviluppo di misure alternative che includano interventi di de-escalation.

Nella maggioranza dei paesi visionati dalla CNTP, sono potenzialmente utilizzate una o più delle seguenti tecniche di contenzione:

(a) contenzione fisica (e.g. immobilità del paziente indotta dall’utilizzo della forza fisica da parte del personale, “manual control”);

(b) contenzione meccanica (e.g. immobilità del paziente indotta dall’applicazione di strumenti di contenzione, ad esempio cinghie)

(c) contenzione chimica (e.g. controllo del comportamento del paziente indotto dalla somministrazione forzata di farmaci);

(d) isolamento (e.g. il collocamento di un paziente da solo in una stanza con uscita interdetta).

1. Principi generali

1.1 La contenzione può eccezionalmente rendersi necessaria per pazienti psichiatrici violenti che rappresentano un pericolo per sé stessi e gli altri;¹

1.2 I mezzi di contenzione devono essere applicati sempre in accordo con i principi di legalità, necessità, proporzionalità e responsabilità.

1.3 Tutte le tecniche di contenzione e i criteri del loro utilizzo devono essere regolati dalla Legge.

1.4 La contenzione deve essere applicata esclusivamente in extrema ratio per prevenire danni immediati che il paziente potrebbe procurare a sé stesso o ad altri e deve essere prolungata per il più breve tempo possibile.

1.5 I mezzi di contenzione sono misure di sicurezza e non trovano giustificazione terapeutica.

1.6 I mezzi di contenzione non devono essere utilizzati per punire, per la mera sbrigatività del personale, a causa di carenza di personale o per sostituire cure o trattamenti appropriati.

1.7 Ogni istituzione psichiatrica deve sviluppare attentamente una esaustiva politica sulla contenzione. Nell’elaborazione di tale politica, il coinvolgimento e il sostegno sia del personale sanitario che di quello amministrativo sono essenziali. Tale politica deve essere orientata alla prevenzione, per quanto possibile, del ricorso ai mezzi di contenzione e deve esplicare inequivocabilmente quali tecniche sono potenzialmente utilizzabili, in quali circostanze possono essere applicate, la supervisione richiesta e gli interventi da effettuare una volta che la misura risulti conclusa; deve contemplare sezioni che disciplinino altri importanti soggetti quali: formazione del personale; archivi; meccanismi di segnalazione interna ed esterna; rendiconto; procedure di reclamo. Inoltre, i pazienti devono essere opportunamente informati sulla politica di contenzione in vigore nella struttura.

2. Autorizzazione

Qualsiasi ricorso a mezzi di restrizione deve essere sempre espressamente prescritto da un medico dopo una valutazione individuale, oppure deve essere immediatamente sottoposto all’attenzione di un medico per riceverne l’approvazione. A questo scopo, il medico deve esaminare il paziente sottoposto a contenzione il prima possibile. Nessuna autorizzazione generica deve essere accettata.

3. Applicazione dei mezzi di contenzione

3.1 I mezzi di contenzione devono essere sempre applicati con competenza ed accortezza, così da minimizzare il rischio di ferire o causare dolore nel paziente e preservare la sua dignità. Il personale deve essere appropriatamente formato prima di essere impiegato nell’applicazione pratica dei mezzi di contenzione.

3.2 Nel ricorrere a restrizione fisica manuale, il personale deve essere specificatamente formato ad effettuare prese che minimizzino il rischio di lesioni. Restrizioni del collo e tecniche che possano ostruire le vie aeree del paziente o infliggere dolore, devono essere proibite.

3.3 Per quanto riguarda la restrizione meccanica devono essere utilizzati esclusivamente strumenti predisposti a limitare effetti dannosi (preferibilmente, cinghie di stoffa imbottite), così da minimizzare il rischio che il paziente riporti lesioni e/o sperimenti dolore. Manette e catene non devono mai essere utilizzate per immobilizzare un paziente. I pazienti in contenzione devono essere posizionati sempre con il volto rivolto verso l’alto e le braccia orientate verso il basso. *Le cinghie non devono essere troppo strette e dovrebbero essere applicate in modo da consentire movimenti delle bracci a e delle gambe che siano il più possibile sicuri. Le funzioni vitali del paziente, quali la respirazione e la capacità di comunicare, non devono essere ostacolate. I pazienti in contenzione dovrebbero essere abbigliati adeguatamente e, per quanto possibile, dovrebbero essere messi in condizione di bere e nutrirsi autonomamente e di espletare le loro funzioni fisiologiche in servizi igienici.

3.4 L’uso di reti o gabbie andrebbe proibito in qualunque circostanza.

3.5 I pazienti non andrebbero sottoposti a restrizione meccanica in presenza di altri pazienti ( a meno che il paziente non espliciti la volontà di restare in compagnia di un determinato paziente); le visite da parte di altri pazienti dovrebbero avere luogo solo se espressamente autorizzante dal paziente in contenzione.

3.6 Il personale non deve essere assistito da altri pazienti nell’applicare i mezzi di contenzione.

3.7 Se si rende necessario il ricorso alla restrizione chimica, dovrebbero essere somministrati esclusivamente farmaci approvati, dagli effetti ben noti e ad azione breve. È necessari la costante consapevolezza degli effetti collaterali che un medicinale può avere su un particolare paziente, in particolare se questo medicinale vine utilizzato contemporaneamente a restrizione meccanica o isolamento.

3.8 Per quanto riguarda l’isolamento, la stanza in cui il paziente viene isolato dovrebbe essere appropriatamente progettata per lo specifico scopo. In particolare, dovrebbe assicurare la sicurezza del paziente e fornirgli un ambiente calmante.

4. Durata

4.1 La durata dell’uso di mezzi di restrizione meccanica ed isolamento dovrebbe essere del più breve tempo possibile (minuti, piuttosto che ore), e dovrebbe sempre terminare nel momento in cui le ragioni latenti del loro utilizzo sono cessate. L’applicazione della restrizione meccanica per giorni e giorni non incontra alcuna giustificazione e, nell’ottica della CNTP, dovrebbe essere assimilata a maltrattamento.

4.2 Se, eccezionalmente e per ragioni ineludibili, si renda necessario il ricorso a contenzione meccanica od isolamento di un paziente per un periodo maggiore di qualche ora, tale misura dovrebbe essere sempre supervisionata da un medico a brevi intervalli. In questi casi, e quando si verifichi un utilizzo ripetitivo dei mezzi di contenzione, sarebbe opportuno prendere in considerazione il coinvolgimento di un secondo medico e il trasferimento del paziente in una istituzione psichiatrica maggiormente specializzata.

5. Selezione del/dei tipo/i di contenzione

Nel caso in cui venga preso in considerazione il ricorso alla contenzione, sarebbero da preferire misure contenitive che siano meno restrittive e meno pericolose possibile. Nel selezionare tra i mezzi di contenzione disponibili, andrebbe tenuto conto, per quanto possibile, di fattori quali l’opinione del paziente ( inclusa qualsiasi preferenza espressa precedentemente) e le esperienze pregresse.

6. Utilizzo simultaneo di differenti tipologie di contenzione

A volte l’isolamento, la contenzione meccanica o la contenzione fisica possono essere utilizzate simultaneamente alla contenzione chimica. Tale pratica può essere giustificata esclusivamente se esiste la probabilità che riduca la durata dell’applicazione della contenzione o se venga considerato necessario per prevenire gravi danni sul pazienti o su altri.

7. Supervisione

Ogni paziente sottoposto a restrizione meccanica od isolamento dovrebbe essere supervisionato continuamente. In caso di restrizione meccanica, un membro qualificato del personale dovrebbe essere costantemente presente nella stanza per mantenere un rapporto terapeutico con il paziente ede per fornirgli assistenza. Se il paziente è tenuto in isolamento, un membro del personale dovrebbe essere sempre fuori dalla stanza oppure in una stanza adiacente che presenti una finestra, assicurandosi che il paziente possa vedere costantemente l’operatore e che quest’ultimo possa continuamente osservare ed ascoltare il paziente. Ovviamente la video sorveglianza non può sostituire la continua presenza di personale.

8. Debriefing

Una volte che i mezzi di contenzione siano stati rimossi, si rende essenziale il debriefing del paziente, per spiegarli re ragioni della restrizione, ridurre i traumi psicologici derivati da tale esperienza e per restaurare il rapporto medico-paziente. Ciò fornisce al paziente, insieme con il personale, anche l’opportunità di trovare misure alternative per mantenere il controllo su sé stesso, prevenendo, in tal modo, future esplosioni di violenza e conseguente contenzione.

9. Uso delle misure di contenzione su richiesta del paziente

Esiste la possibilità che il paziente chieda di essere sottoposto a misure di contenzione. Nella maggioranza dei casi, tale richiesta “terapeutica” suggerisce che le esigenze del paziente non hanno trovato riscontro e che andrebbero prese in considerazione altre misure terapeutiche. Ad ogni modo, se il paziente è sottoposto a una qualche misura di contenzione su sua richiesta, tale misura dovrebbe terminare non appena il paziente lo richieda.

10. Uso delle misure di contenzione nei confronti del paziente volontario

Nel caso in cui sia ritenuta necessaria l’applicazione di una misura di contenzione ad un paziente e esso lo rifiuti, lo status legale del paziente andrebbe revisionato.

11. Bollettini e rapporti di esempi applicativi di misure di contenzione

11.1 L’esperienza mostra che relazioni dettagliate e accurate circa esempi applicativi di misure di restrizione possono fornire all’amministrazione ospedaliera una visuale generale dei limiti della necessità del loro utilizzo e consentire che tali misure vengano utilizzate, quando lo si ritenga appropriato, riducendo la loro incidenza. A questo scopo, andrebbe istituito un registro in cui riportare tutti i casi di ricorsi alle misure di contenzione, inclusa la contenzione chimica. Ciò dovrebbe aggiungersi ai bollettini contenuti nella cartella clinica individuale del paziente. Ciò che viene menzionato nel registro deve includere l’ora in cui la misura è iniziata e finita, le circostanze del caso, le ragioni dietro il ricorso a tale misura, il nome del medico che l’ha prescritta ed autorizzata e una descrizione di qualsiasi lesione riportata dal paziente o dal personale. Ai pazienti andrebbe riconosciuto il diritto di allegare considerazioni personali a queste relazioni ed essi dovrebbero essere messi al corrente della possibilità di esercitare tale diritto; se lo richieda, il paziente dovrebbe ricevere una copia completa del rapporto.

11.2 La frequenza e la durata dei casi di contenzione dovrebbero essere sottoposte alla supervisione di un’autorità ispettrice e/o di un ispettorato esterno preposto a tale compito (e.g. l’ispettorato per l’assistenza sanitaria) secondo una prassi standardizzata. Ciò faciliterebbe una panoramica nazionale e regionale delle pratiche di contenzione correntemente utilizzate e sarebbe funzionale alla strutturazione di una politica che limiti la frequenza e la durata del ricorso alle misure di contenzione.

12. Procedure di denuncia

Procedure di reclamo efficaci sono strumenti tutelari basilari nel contrasto al maltrattamento in tutte le istituzioni psichiatriche. Ai pazienti, ai loro familiari e ai loro rappresentanti legali, dovrebbe essere riconosciuta la facoltà di esporre denuncia all’autorità amministrativa intestina all’istituzione e, seguendo una prassi confidenziale, ad un ispettorato esterno. Le procedure di denuncia dovrebbero essere semplici, efficaci e fruibili, in particolare per quanto riguarda il registro linguistico utilizzato. Ai pazienti dovrebbe essere riconosciuta la possibilità di rivolgersi ad un legale per ricevere assistenza giuridica in materia di denuncia e di beneficiare di assistenza legale gratuita nelle forme previste dalla legge.