Di Lugi Benevelli.
Per le considerazioni che andrò a fare, distinguo fra una psichiatria intesa come branca della biomedicina (che trae vantaggio dai progressi della ricerca e della sperimentazione) , e una psichiatria intesa come pratica e organizzazione assistenziale, oggi declinata come salute mentale: mi soffermo su questo secondo scenario.
La pagina speciale de “Il sole 24 ore sanità” (9-15 ottobre 2012 – vedi allegato) ospita tre interventi che possono rappresentare i principali assunti di riferimento degli psichiatri italiani oggi:
- quella, a firma Ferrannini, Aguglia e Mencacci, che appare una “carta di intenti” delle presidenze della Sip che si sono succedute nell’ultimo decennio;
- la proposta di estensione a tutto il territorio nazionale del modello di Trento elaborato da Renzo de Stefani, la cosiddetta “181”;
- l’appello accorato di Peppe Dell’Acqua a non allontanarsi dalle culture di riferimento della 180.
Le posizioni ben note di De Stefani e Dell’Acqua sono maturate nei decenni trascorsi a partire da Trento e Trieste nella messa a punto di servizi di salute mentale di territorio a forte vocazione comunitaria e di partecipazione, nel caso de “Le parole ritrovate” di De Stefani con una funzione “istituzionale” importante assegnate ai famigliari.
Invece la piattaforma della presidenza della Sip si colloca in uno scenario non solo post-salute mentale, ma anche post- psichiatria di comunità, perché contempla i pazienti con diagnosi psichiatrica presi singolarmente, disinseriti rispetto alle loro relazioni di vita. Questo nel tentativo, pare, di definire un minimo comun denominatore fra gli interessi professionali degli psichiatri che operano nell’assistenza psichiatrica pubblica, in quella privata e in quella universitaria. Il “cuore” della posizione della Sip sta nella difesa orgogliosa dell’autonomia e della responsabilità del medico nel lavoro clinico, inteso come ambito esclusivo di una psichiatria aperta alle acquisizioni delle neuroscienze e della neuro psicofarmacologia, a saperi fondati su “rigorose procedure metodologiche di tipo diagnostico e terapeutico”. Di qui discende la messa in discussione delle responsabilità nella gestione delle situazioni di sofferenza mentale di cittadini a grave rischio di marginalità sociale, in polemica con l’on. Ciccioli che con la sua iniziativa parlamentare ha proposto la psichiatria come arco portante delle politiche di difesa sociale e di controllo delle più varie forme di devianza. Di qui il silenzio della Sip sul tema di scottante attualità della chiusura e del superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari, il cui esito non è scontato e potrebbe modificare radicalmente le finalità e il modo di essere dei servizi pubblici con la reintroduzione nelle culture professionali degli operatori del pregiudizio di pericolosità sociale dei pazienti con diagnosi psichiatrica.
A mio avviso, l’angolo di visuale della Sip rende angusto e poco produttivo il confronto con le tesi dell’on. Ciccioli che, in nome della difesa sociale agita dal medico psichiatra, portano ad una radicale deprivazione dei diritti costituzionali dei pazienti. La Sip sembra sottovalutare se non ignorare che in capo all’assistenza psichiatrica pubblica sta anche un mandato, cui gli operatori non possono sottrarsi, e che può essere declinato o come controllo sociale o come liberazione. Cito al riguardo il fatto che dei tre firmatari almeno due, Ferrannini e Mencacci, sono stati in anni recenti sollecitati dalle amministrazioni civiche delle città in cui vivono e lavorano a produrre liste di utenti dei servizi da loro diretti di cui si potesse presumere la “pericolosità sociale”, al fine di garantire maggiore sicurezza alla popolazione. E ricordo a pratica dolorosa e inquietante del legare i pazienti legittimata nei protocolli adottati da quasi tutti i Dipartimenti di salute mentale (Dsm) italiani, giustificata dalle responsabilità derivanti dalla “posizione di garanzia” del medico psichiatra.
Concentrare l’attenzione sul solo lavoro clinico consente di mettere in parallelo quanto accade in un Dsm, in un ambulatorio privato o in una clinica psichiatrica; ma se è vero che non tutte le situazioni richiedono prese in carico complesse come quelle che qualificano o dovrebbero qualificare l’attività dei Dsm, non si dovrebbe sottovalutare il fatto che un conto è essere cliente, un conto è essere utente e che dall’esperienza dei servizi pubblici di salute mentale si ricava che la gran parte delle persone che vivono angoscia, dolore e forte disagio mentale, anche di lunga durata, se appena può non frequenta i Dsm, a forte rischio di stigma, ma si rivolge in cerca di aiuto alle più varie agenzie (professionali, sanitarie, religiose e non).
Il lavoro dei servizi pubblici di salute mentale ha obbligato a interrogarci sull’incontro e la negoziazione con le persone che stanno male, che fanno fatica a vivere, sul senso che danno alle loro sofferenze, sulle parole che usano per nominarle, sui “modelli esplicativi” in cui si riconoscono, come evidenziano le elaborazioni degli etnopsichiatri e i problemi posti dall’incontro con gli immigrati extraeuropei che affollano da qualche anno le nostre città e i nostri villaggi. I servizi pubblici, quando declinano il mandato sociale nel senso della liberazione anziché del controllo, quando si prefiggono finalità di salute mentale, per il peso che riconoscono ai diritti e al consenso del cittadino assumono valore simbolico generale, indicando una società aperta, ospitale possibile. Qui stanno, a mio avviso, le “ragioni forti” di contestazione alle posizioni dell’on. Ciccioli, che conferiscono ai medici potere di disporre delle libertà dei pazienti togliendo potere a tutti gli altri soggetti attori (pazienti, famiglie, operatori non medici) presenti e inter-agenti nella stessa situazione clinica.
I presidenti della Sip mi hanno ricordato gli psichiatri italiani che, a manicomi aperti e funzionanti a pieno regime, lamentavano di non poter curare bene i pazienti internati perché costretti a occuparsi di troppi “casi sociali”, di persone che non meritavano le cure mediche.
