Il 27 giugno 2024 al Senato è stato presentato il ddl 1179, prima firma il sen Zaffini, dal titolo “Disposizioni in tema di salute mentale”. È il terzo ddl che viene presentato in questa legislatura segno di un’apprezzabile attenzione al tema della salute mentale.
Gli obiettivi generali – ammodernare la rete dei servizi, migliorare le attività di prevenzione, diagnosi precoce, cura e riabilitazione, e creare sicurezza- sono in larga parte condivisibili. L’analisi constata una evoluzione dei fenomeni psicopatologici e pur non citandoli espressamente si può cogliere il ruolo dei determinati sociali (povertà, ed al.) della salute mentale nell’intero arco di vita, dalla gravidanza alla senilità. A questo proposito è importante l’attenzione alla salute mentale perinatale mentre resta implicito il riferimento al periodo 0-6 anni e alla prevenzione di traumi, abuso e neglect. Si rimanda a screening da organizzare e in quell’ambito potranno essere messe in atto le azioni idonee tenendo conto che tra legge 104, Disturbi specifici dell’apprendimento (dsa) e Bisogni educativi speciali (bes) la popolazione scolastica è già ampiamente diagnosticata. Servono invece interventi complessi e specifici in una visione d’insieme, olistica, di one health. Questo anche per quanto concerne i disturbi del neurosviluppo per i quali specie in età adolescenziale e adulta andrebbero predisposti adeguati servizi.
Sul piano delle cure è auspicabile lo sviluppo dei Pdta per altro già presenti in diversi Dsm evidenziando gli interventi appropriati ed evidence based (ebm) anche limiti ed ambiti ancora non conosciuti o nei quali i trattamenti sono solo parzialmente efficaci o dove si rilevano forme “resistenti”.
l ddl non cita la legge 18/2009 né la 219/ 2017 relativamente ai diritti delle persone con disturbi mentali. Ciò è tanto più rilevante nel momento in cui il ddl va a declinare lo stato di necessità, le condizioni per l’Aso ed aggiunge un criterio (prognosi di peggioramento senza trattamenti, a mio parere non necessario e di difficile rilievo e obiettivazione) ai requisiti per il Tso e ne prolunga la durata a 15 gg. Inutili variazioni alla 180 che prevede il Tso di 7 giorni rinnovabili.
I suddetti punti possono essere assai critici sia per i diritti nel momento in cui si legittima la contenzione, seppure non preventiva e si autorizza la limitazione della libertà in nome della cura. Ciò lambisce o confligge con temi di rilevanza costituzionale ampliando la discrezionalità del medico senza prevedere indicazioni precise sui trattamenti, garanzie e tutele. L’ impianto dell’Aso non sembra prevedere la necessità dell’urgenza e ciò può ampliarne l’utilizzo. Per quanto si cerchi di circoscrivere stato di necessità e Aso a diagnosi e trattamenti psichiatrici, vi è il rischio di andare oltre a fronte di anziani soli multipatologici, emarginati, disturbanti e riluttanti ad accettare le prescrizioni mediche. Il principio di autodeterminazione seppure supportato (da fiduciari, amministratore di sostegno, care giver, giudici tutelari) prevede la ricerca del consenso, anche in forme nuove e allargate come indicano gli approcci shared decision making. Questi percorsi, pur abbozzati nel ddl, andrebbero valorizzati e proceduralizzati. Viene da chiedersi se siano effettivamente necessari ed utili le proposte su stato di necessità, Aso e Tso o se non possano portare a diversi problemi, di principio e operativi (nuove forme di osservazione e controllo) che erano state seppure con contraddizioni, superate.
Sul piano del carcere gli aspetti più importanti. Non vengono citate le Articolazioni tutela salute mentale (Atsm) mentre di concerto con Ministero della Giustizia si prevede la creazione di “Servizi sanitari specialistici psichiatrici” dotati di un numero di posti pari al 3% della popolazione detenuta. Considerato che attualmente vi sono oltre 60mila detenuti la previsione che si può dedurre è di 1.800 posti mentre nelle Atsm sono meno di 300. Con il ddl si realizzerebbe così un forte aumento dei posti che ovviamente comporterà il bisogno di un importante incremento di risorse professionali ed economiche. Un motivo per riflettere ancor più se in tali Servizi interni agli II.PP. si prevede la possibilità di effettuare Tso e contenzioni. A tal fine è necessario sapere quali debbano essere i requisiti di questi nuovi servizi ancora da definire. Molti sono gli interrogativi aperti sia sul piano clinico ( il tso ospedaliero si può fare in carcere garantendo qualità e sicurezza delle cure… e se dovesse servire un rianimatore o un esame di neuroimaging?) che del diritto costituzionale oltre ad essere contrario alla 180.
Nel ddl si intravede un tentativo di affrontare il tema della salute mentale in carcere e tuttavia pare non tenere conto della complessità dei problemi: dal sovraffollamento, alle detenzione ex art 73 l. 309/1900 e della necessità di misure alternative e percorsi di cura e di vita personalizzati migliorando al contempo la qualità il benessere sociale negli II.PP.
Non solo ma occorre prendere atto anche delle possibilità di cura insite in un modello biologico con trattamenti farmacologici (per altro ampiamente diffusi e con risultati noti negli II.PP.) quando la moderna psichiatria indica la necessità di intervenire a livelli biologico, psicologico, sociale e relazionale.
A questo proposito potrebbe essere molto utile l’applicazione delle sentenze della Corte Costituzionale n.99/2019 e 10/2024 e l’approvazione del ddl sulla liberazione anticipata in deroga.
Sulle Rems le proposte sono nel complesso accettabili in quanto vengono ribadite regionalizzazione e numero chiuso seppure su un numero posti portato da 20 a 25. Un incremento opinabile per mantenere qualità delle cure e per molte strutture non facile da realizzare. Utili le limitazioni poste all’utilizzo di ex Opg, moduli multipli che potrebbero configurare una neo istituzinalizzazione.
Mancano invece
riferimenti agli accordi stato regioni ( ultimo 30 novembre 2022), ai Punti Unici Regionali e ai protocolli interistituzionali.
La sicurezza degli operatori e delle cure è sostanzialmente demandata alle forze dell’ordine e il ddl non stimola interventi strutturali, organizzativi, sulla dotazione di risorse umane e la formazione coinvolgendo utenti e familiari.
La gestione del disagio, dissenso e conflitto, forme di accoglienza sono fondamentali per la sicurezza.
La posizione di garanzia del dsm verso utenti e familiari prevede anche in collaborazione con i servizi sociali forme di accesso privilegiato all’edilizia popolare in caso di conflitti intrafamiliari. Una previsione la cui praticabilità va verificata nelle pratiche a fronte di una platea potenziale molto ampia. Viene anche da chiedere se ciò non rischia di riproporre una serie di pregiudizi tipo pericolosità altamente stigmatizzanti. La collaborazione dei servizi sociali è essenziale per i progetti di autonomia e vita indipendente pure presenti nel ddl.
L’assetto dei Dsm è la loro struttura organizzativa resta quella tradizionale anche in rispetto alle autonomie regionali e quindi non vengono definite le aree disciplinari né standard di riferimento territoriale. Sul piano della
riabilitazione si nota la mancanza del budget di salute, di forme di valorizzazione di Utenti Esperti come nuova figura professionale, di forme di riconversione della residenzialita che assorbe circa il 50% del budget dei dsm. Il ddl non può contenere tutto e
aspetti tecnici più specifici potranno essere definiti con altri strumenti.
Infine è positivo che la proposta preveda finanziamenti 80 milioni anno che tuttavia appaiono assai limitati a fronte degli obiettivi proposti. Purtroppo il 5% della spesa sanitaria per la salute mentale pure citato appare lontano dal realizzarsi.
Infine per chiudere questo commento vi sono spunti positivi e due criticità importanti da superare: una su stato di necessità, Aso e Tso; l’altra è quella dei nuovi servizi negli II.PP dove si prevede la possibilità di Tso e contenzioni. Una linea che rischia di ampliare forme di restraint e di alimentare stigma e controllo sociale.
Nel perimetro Costituzionale e delle leggi 180 e 18/2009, il confronto aperto tra le diverse proposte può essere il metodo per arrivare al miglioramento della salute mentale nel nostro Paese.
