Il luogo e i nomi della primaria e dei casi sono omessi per ovvii motivi.
Gentile dottoressa,
desidero richiamare un episodio accaduto in Sua presenza e di altri miei colleghi durante il giro-medico del g. 26/6/09. In quell’occasione il medico di reparto, riferendosi al fatto che il signor F. era stato recentemente più volte contenuto fisicamente e che i suoi familiari, che già avevamo sentito lagnarsi, premevano per avere spiegazioni dai responsabili di reparto, ha affermato con una certa enfasi e animazione, che il personale infermieristico doveva mostrarsi solidale e compatto in quelle circostanze per evitare possibili rischi legali. Riferendosi poi a me in modo diretto, mi ha chiesto se fossi d’accordo sul fatto che quel signore fosse stato contenuto le notti precedenti. Preso alla sprovvista, ho risposto solo che in quelle circostanze non ero presente. Il medico ha poi replicato dicendo che quella risposta gli era sufficiente.
Rispondo ora a quello che avrei dovuto rispondere subito. Mi auguro prima di tutto che le parole dello psichiatra siano andate oltre alle reali intenzioni, perché, così come sono state espresse, appaiono una gratuita e inaccettabile intimidazione. Se la decisione di contenere una persona è motivata dallo stato di necessità, quel medico non ha nulla da temere e non ha bisogno di richiamare all’ordine gli infermieri.
Questo fatto mi dà il pretesto, uscendo dal personale, di dire alcune cose che mi interessano molto.
Credo che le linee guida sulla gestione dei comportamenti violenti dei pazienti, adottate da qualche anno dai nostri servizi, possano essere riviste e molto migliorate. Criteri di verifica e aggiornamento sono parte integrante di ogni linea guida e sono peraltro previsti dallo stesso documento. Importante sarebbe anche registrare in forma continuativa informazioni rilevanti. Non solo il numero delle contenzioni, ma come queste sono contestualizzate: Caratteristiche dei pazienti, periodi e circostanze in cui avvengono, motivazioni reali e dettagliate per cui vengono effettuate.
Ritengo che l’attuale documento produca l’effetto di ufficializzare e in qualche misura legittimare l’uso della contenzione. Cito testualmente : “Tutto il personale deve essere consapevole della cornice legale che autorizza l’uso del contenimento fisico”. A mio avviso tutto l’impianto delle linee, essendo il frutto di una ricerca su lavori di altri paesi, risulta piuttosto estraneo allo spirito della legge 180, basandosi sulla presunta pericolosità del malato psichiatrico.
Credo che alcune espressioni siano comunque difficili da condividere, come quando dice che alcune culture minoritarie sono “inclini alla violenza” e vengono considerate pertanto un fattore di rischio.
Su un punto sono però perfettamente d’accordo, quando si afferma che “l’unico motivo che giustifica la contenzione è lo stato di necessità”. Lo stato di necessità, così come definito dall’articolo 54 del c.p. è comunque un’evenienza rara, difficilmente riscontrabile in un servizio psichiatrico, perché il rischio di danno per la vita e l‘integrità della persona, deve essere reale e attuale, non solo paventato. In altre parole: il rischio deve essere gravissimo e incombente, passato dalla pura possibilità, all’imminenza dell’azione.
Penso che concetti fra loro collegati come: stato di necessità, urgenza, emergenza, nell’ambito di una psichiatria chiusa e autoreferenziale, abbiano subito una distorsione del loro significato originale che va corretta.
Va ricordato che, per pacifico riconoscimento della letteratura dedicata al tema, l’urgenza vera è rara in psichiatria. Così recitano fra l’altro anche le “raccomandazioni in merito all’applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale” emesse dalla conferenza delle regioni e delle province autonome.
Sarà certamente d’accordo con me, ma sono pronto eventualmente a discuterne, che non siamo di fronte ad uno stato di necessità quando una persona, che non vuole a tutti i costi essere rinchiusa in reparto, sferra qualche calcio alla porta, urla, impreca, minaccia.
Non è stato di necessità quando una persona disturba molto perché è confusa ed è notte.
Non è stato di necessità quando si teme solo che cada dal letto perché è anziana e disorientata.
Penso che non siamo di fronte ad uno stato di necessità neppure in certe rare occasioni veramente critiche, quando però ci sia tutto il tempo per far intervenire le forze dell’ordine, o semplicemente ogni volta sia possibile ricorrere ad altri sistemi invece della contenzione meccanica.
Sono queste certamente circostanze che mettono in difficoltà il personale sanitario, lo costringono a mettersi in gioco, a ricorrere a tutte le proprie risorse professionali ed umane in un terreno dove prevale l’incertezza e la complessità, ma che non gli danno comunque licenza di usare metodi arbitrari.
Contro questa abitudine di legare le persone mani e piedi al letto, non mi sembra opportuno richiamare proprio a Lei ragioni di civiltà e di ordine etico.
Dirò solo che qualche anno di lavoro in questo servizio mi ha insegnato che alla fine, anche dal punto di vista più pragmatico, contenere non conviene, perché non risolve nessun problema, anzi ne crea altri di più gravi.
Contenere è soprattutto rischioso sotto molti punti di vista ed espone il medico e l’infermiere a gravi responsabilità legali: Anche le persone con disagio mentale – e i loro familiari – sono oggi più consapevoli dei propri diritti e disposte a farli valere.
C’è anche un aspetto che viene spesso trascurato: Il fatto che esiste il pericolo reale e costante di morte improvvisa della persona contenuta, come è ampiamente dimostrato dalla letteratura.
Credo sia giunto ormai il momento di iniziare un percorso per superare questa pratica sempre più indifendibile. Sono sicuro che troverà gli infermieri, se adeguatamente motivati dai responsabili e liberati da condizionamenti, pronti ad impegnarsi personalmente con entusiasmo.
Mi permetto anche di segnalare un’esperienza molto importante di un numero di SPDC, in cui non si legano le persone e le porte sono aperte, che si è associato per riflettere e confrontarsi sulle pratiche di contenzione.
Il numero dei partecipanti a questo “club” è andato crescendo sempre più in tutto il territorio nazionale. E’ ben rappresentato anche nell’Italia del nord.
Oggi costituisce un valido esempio e un possibile supporto di conoscenze ed esperienze per quei servizi che volessero avvicinarsi alla pratica del “no restraint”.
Cordiali saluti.
Edoardo
