Rapporto Salute Mentale 2023: un commento. di Pietro Pellegrini

Nel 2023 l’utenza complessiva, rispetto al 2022, segna un incremento di 77.211 unità (+9,9%) ed ha superato i livelli pre Covid (nel 2019 gli utenti erano 826.465). Gli utenti in carico sono 169,5 per 10mila adulti con un incremento di 15,2 unità per 10.000 ab. Come nei precedenti rapporti vi sono ampie variazioni regionali e si va da 108,5 per 10.000 abitanti adulti delle Marche fino a 325,9 della Liguria. Pur lievemente ridotti, rimangono significativi i primi contatti e first ever. Nella fascia 18-24 anni i tassi sono 74,2 per 10.000 ab. nei maschi e 98,6 per 10.000 ab. nelle femmine.

Gli stranieri rappresentano il 5,5% dell’utenza seguita (con ampie differenze regionali), 104,4 per 10 mila se rapportati alla popolazione straniera residente.

I servizi territoriali nel 2023 sono aumentati rispetto al 2022 di 26 unità ma nel periodo 2016-23 sono diminuiti di 212 (-16,3%).

Le patologie più frequenti nei servizi territoriali sono la depressione con un tasso del 31,9 per 10.000 abitanti, la schizofrenia e le altre psicosi funzionali (29,6 per 10.000 abitanti), le sindromi nevrotiche e somatoformi (18,2 per 10.000 abitanti), la mania e i disturbi affettivi bipolari (11,8 per 10.000 ab). 

“I nuovi utenti dell’anno 2023 con diagnosi psichiatriche gravi (Depressione, Disturbi della personalità e del comportamento, Mania e disturbi affettivi bipolari, Schizofrenia e altre psicosi funzionali) le prestazioni totali sono pari a 500.710 con una media di 4,3 prestazioni. Le prestazioni non farmacologiche sono pari a 437.171 con una media di 3,8 prestazioni a fronte di 115.466 utenti), i disturbi della personalità e del comportamento (12,0 per 10.000 abitanti).” (Rapporto pag. 98)

La continuità di cura dopo un ricovero ospedaliero vede la visita psichiatrica entro 14 gg dalla dimissione nel 36,5% dei casi ed entro 30 giorni nel 43,5%. Va un po’meglio per i più giovani con percentuali del 42,6% a 14 giorni e 47,6% a 30 giorni. I dati sul numero di prestazioni per i nuovi pazienti con diagnosi “gravi” e i tempi di presa in cura dopo un ricovero sono assai preoccupanti.

Per i farmaci vengono spesi circa 560 milioni di Euro, di cui 402 per antidepressivi e 157 per antipsicotici.

Tab. N.2 Attività Residenziale e semiresidenziale

Il numero delle strutture residenziali registra una riduzione (-8,3%), lo stesso gli utenti (-3,3%). La dotazione è di 55,6 posti residenziali per 100 abitanti adulti contro i 57,4 del 2022. La durata media dei trattamenti è fortemente aumentata dal 2016 ed anche nel 2023 rispetto al 2022 è cresciuta seppure lievemente. 

La durata dei trattamenti aumenta in funzione dell’età e passa da 288,2 giorni per la fascia 18-24 anni e 566,4 per quella 25-34 anni a 1.866,5 giorni nella fascia 65-74 anni e 2.713 giorni per le persone con più di 75 anni.

Il turnover vede 12.107 inserimenti e 12.280 dimissioni ed è in miglioramento dal 2021 pur restando ben al di sotto del valore del 2016. Gli inserimenti sono soprattutto nelle Residenze Intensive (5.068), Estensive (942) e SRP3 con assistenza nelle 24 ore (4.789). 

Il segmento Residenziale è molto variegato e i dati richiederebbero un’analisi di dettaglio per capire se è realmente in grado di offrire risposte riabilitative precoci e di relativamente breve durata volte alla recovery e all’inclusione sociale. Certamente svolge anche funzioni assistenziali a lungo termine in relazione alla cronicità, all’età e ai differenti bisogni sanitari e sociali ai quali il sistema sembra dare risposta. Ne deriva la possibilità di prevedere una qualificazione delle Residenze sanitarie nell’ambito dei PDTA mentre per la lungo assistenza si possono applicare approcci come il Budget di Salute e modelli tipo co-housing favorendo la trasformazione in servizi di comunità e prossimità e i progetti di vita.

Per quanto attiene alle semiresidenze è significativa la riduzione del numero di strutture (-11%) e degli utenti (-14%)

Tab. N. 3 Servizi di Diagnosi e Cura

Nel 2023 rispetto al 2022 il numero di SPDC si riduce leggermente (-8) e lo stesso i posti letto (-111) pari a meno 3,5%). Incrementano invece le dimissioni ospedaliere (+5,3%); il numero dei TSO continua a scendere in modo significativo mentre restano elevate le riammissioni.

Tab. N. 4 Strutture ospedaliere convenzionate

Nel 2023 rispetto al 2022 le strutture ospedaliere convenzionate restano invariate mentre diminuisce la disponibilità di posti letto.  La dotazione complessiva (pubblico più convenzionato) passa dai 4.803 del 2021 a 4.646 posti letto 2022 a 4.409 del 2023 con una riduzione in un anno di 237 posti (-5,1%) e pertanto la dotazione di posti ospedalieri per 100mila adulti passa da 9,3 a circa 9. 

Nel segmento ospedaliero la gestione pubblica è del 83,8% rispetto all’ 84% del 2021 e al 75% del 2016.

Tab. 5 Consulenze Pronto Soccorso

In termini assoluti, nel 2023 rispetto al 2022 le consulenze psichiatriche in Pronto Soccorso sono aumentate del 4,7%. Esita in ricovero il 13% delle consulenze psichiatriche.

Tab. N. 6 Personale

Rispetto al 2022 nel 2003 il dato sul personale complessivo segnala una riduzione (-987 unità, -3,2%) e rispetto al 2016 vi è un calo di 2.472 unità (-7,8%). Oltre a questo va tenuto conto che il 70% del personale è di genere femminile, il 5,5% è part time e 4,4% è convenzionato.

Il personale che opera nelle strutture convenzionate con i DSM nel 2023 è stato di 12.692 unità rispetto a 10.814 unità del 2022 (+1.878 pari a +17,3%). Il 6,5% è rappresentato da medici, il 5,3% da psicologi, il 28,4% dagli OTA/OSS, il 20,0% da infermieri, il 18,8% dagli educatori professionali e tecnici della riabilitazione psichiatrica e il 3,0% dagli assistenti sociali. Rispetto al personale dipendente, quello delle strutture convenzionate vede una maggiore componente riabilitativa e assistenziale. 

Quindi complessivamente, tra pubblico e privato convenzionato, nel 2023 è di 41.806 unità rispetto 40.915 del 2022 (+891, più 2,1%).

Tab. N. 7 Costi 

Il Rapporto Salute Mentale 2023 riporta i costi riferiti al 2022 e rispetto al 2021 segna un incremento del 2,9% ma rispetto al 2016 la spesa assoluta si è ridotta del 5,8 % in misura maggiore nel segmento ambulatoriale e semiresidenziale. 

I costi per le Residenze aumentano (+5,9%) ma considerata la contrazione della spesa totale passano dal 39% del 2016 al 45,1% del 2022 (+6,1%) dell’intero investimento in salute mentale superando i costi per le attività ambulatoriali e domiciliari. Inflazione e rinnovi contrattuali del personale hanno contribuito a determinare un aumento dei costi 

Conclusioni

Dal Report Salute Mentale 2023 emergono dati che confermano l’indebolimento del servizio pubblico ripetutamente segnalato in diverse sedi.

Rispetto al 2022 nel 2023 l’incremento dell’utenza (+9.9%) e il calo del personale dipendente (-3,2% in un anno e meno 7,8% dal 2016) comportano il rischio di un’inadeguata intensità di cura per i nuovi casi e difficoltà e ritardi nell’assicurare la continuità per i pazienti più gravi. I servizi territoriali (ambulatoriali, domiciliari e le semiresidenze) vedono un indebolimento importante che è tanto più grave se si tiene conto che essi, pur impegnati prevalentemente nella cura dei disturbi mentali gravi, svolgono una pluralità di interventi per un’utenza molto più ampia e in rapporto e collaborazione con giustizia, i servizi sanitari e sociali di comunità. Si riducono complessivamente le strutture ospedaliere e residenziali. 

I dati segnalano un incremento della risposta del privato convenzionato (resta fuori il privato “puro”) nel quale aumenta il personale che non compensa la qualità del pubblico ma sembra impegnato soprattutto nella riabilitazione, assistenza e nella residenzialità.  Pur con la riduzione del numero dei posti residenziali (-3,3%) continua ad aumentare la spesa che raggiunge il 45,1% dell’intero budget.

Nella residenzialità, pur aumentando la durata media dei trattamenti, vi è una ripresa delle dimissioni e  interventi più brevi con i più giovani. Un’evoluzione della residenzialità può avvenire con lo sviluppo di interventi nell’ambito dei PDTA e la sperimentazione di diversi modelli per la lungo assistenza promuovendo i progetti di vita mediante  la creazione di servizi di comunità e prossimità e l’abitare indipendente. 

Il segmento ospedaliero vede una riduzione e non migliorano i dati sui reingressi. Continua la riduzione dei TSO da leggere come una migliorata capacità di interventi precoci e di engagement o anche come una difficoltà di un sistema impoverito e affaticato. Per questo l’elemento cruciale, da affrontare con urgenza, è quello del personale, la dotazione e le qualifiche, la composizione, il rapporto e i tempi di lavoro, le motivazioni e competenze. Con un’utenza in aumento si registra la riduzione del personale, dei servizi pubblici e dei finanziamenti (nel 2022 rispetto al 2016, -5,3% senza considerare l’inflazione), assai distanti dal 5% della spesa sanitaria, si registra anche un rischio professionale specifico sia per il carico di lavoro che per qualità e sicurezza delle cure.