I radicali e il Tso

Il Trattamento sanitario obbligatorio, ovvero la sua regolamentazione, nucleo sensibile – ma certo non dominante – della legge di riforma del 1978 rappresenta il punto di massimo equilibrio tra il bisogno di cura riconosciuto nella circostanza di un disturbo mentale che compromette la salute, la dignità, la contrattualità l’immagine  sociale della persona  e la mancanza di consenso, fino al limite estremo del rifiuto ostinato; nella pratica una intensa negoziazione per garantire il diritto alla cura e alla salute come  previsto dall’articolo 32 della Costituzione, rischia al contrario di assumere, all’atto della sua applicazione, distorsioni e disattenzioni tali da renderlo strumento di repressione e di mortificazione.

Le modalità di esecuzione del Tso sono variegate, passando da una Regione all’altra e talvolta anche nell’ambito della stessa Regione. Differenze, queste, che espongono i cittadini a cattive pratiche e a lesioni dei loro diritti fondamentali, solo in ragione della loro appartenenza territoriale. Anche nelle statistiche il ricorso a questa pratica trova differenze molto significative (da un tasso di 6/100.000 per anno in alcune regioni  a 30/100.000 in altre) mostrando ancora di più, e drammaticamente, le differenze delle politiche territoriali.

Da tempo il Forum denuncia l’assenza di un governo dello stato, il fallimento di politiche regionali coerenti per la salute mentale, il declino dei servizi di salute mentale comunitari, l’inconsistenza delle scuole di formazione, la sottrazione ormai  drammatica delle risorse, l’evidenza di 20 sistemi sanitari differenti.

Pubblichiamo di seguito il lungo comunicato dei radicali italiani (a cura di Michele Capano) che stanno pensando di proporre una legge per l’abolizione del trattamento sanitario obbligatorio. Che comincia con una data sbagliata: ” E’ il 13 aprile..” recita il testo si tratta invece del 13 maggio.

L’evidenza delle pratiche violente che il Tso incontra nella sua esecuzione sembrano convincere della bontà della proposta. Il titolo della proposta, “ la libertà è terapeutica”, non è originale e fa piacere che venga scoperto, proposto e riproposto . Lo slogan scritto a caratteri cubitali sui muri dell’Opp di san Giovanni comparve nel 1974 ad opera del pittore Ugo Guarino. Uno slogan che diceva bene allora e dice bene ora del largo respiro e dello sguardo lungo che si vuole attribuire a quella parola mentre incontra la “malattia mentale”: libertà/responsabilità; libertà/comunità; libertà/dignità; libertà/cittadinanza; libertà/diritti; libertà soggettività; libertà..

Molti aderenti al  Forum denunciano le cattive pratiche, le stupide organizzazioni, le opache politiche di salute mentale di quasi tutte le regioni. Pensano che sia necessario ricominciare a interrogarsi e a svelare quanto accade nei sistemi regionali di salute mentale. Questo primo intervento del partito radicale ci sembra una buona provocazione per continuare a tenere aperto il cantiere della salute mentale che il Forum cerca di attivare.

“La libertà è terapeutica”: la proposta dei Radicali italiani per una riforma del Tso

È il 13 Aprile del 1978. Alla Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati si discute una legge “urgente”, diretta a riformare “l’istituto manicomiale”. A ben vedere, si interviene su una legge vecchia di 75 anni, la n. 36 del 1904 del Regno d’Italia; e tuttavia l’urgenza è dettata dalla necessità politica di evitare le celebrazione di un referendum promosso dal Partito Radicale, che vi ha raccolto le firme nel 1977, e che si sarebbe tenuto dopo qualche settimana (diciamo che i Radicali conoscono il problema…).

Lo psichiatra da cui questa legge prende indegnamente (per una volta non è una clausola di stile) il nome, Franco Basaglia, che al grido “la libertà è terapeutica” aveva iniziato da direttore del manicomio di Gorizia, nel 1961, un’esperienza di civiltà e di cura che aveva dimostrato l’esistenza di alternative alla pratica ordinaria e mostruosa della segregazione ed istituzionalizzazione dei cosiddetti “alienati mentali”, l’ha già sconfessata. Il grande intellettuale (beninteso: criticatissimo ed isolatissimo dalla grande maggioranza dei suoi colleghi dall’inizio del suo cammino) concentrava le sue riserve in particolare sulla previsione del Trattamento Sanitario Obbligatorio, più carinamente “Tso”, che definiva una “criminalizzazione” del malato e che, in quella legge, avrebbe consentito il ricovero coatto a certe condizioni (nient’affatto diverse, a ben vedere, da quelle che dal 1904 prevedevano l’internamento in manicomio).

Marco Pannella chiede la parola per annunciare la contrarietà al testo normativo, segnalandone le ragioni di metodo e quelle di merito.
Sul primo versante Marco segnalava che “il legislatore dovrebbe muoversi in un’ottica per cui ci si deve far carico di varare la più intellegibile delle leggi possibili, in modo che la sua laicità, la sua chiarezza siano rese percorribili al cittadino e non solo ai clerici del potere, sanitario, giuridico o amministrativo che sia. D’altra parte, per quanto la relazione a questo provvedimento si ingegni a voler affermare che l’origine di questa nostra attività è altra, è indubbio che essa nasce invece dall’iniziativa presa da 700 mila elettori italiani per incidere su norme che non sono affatto desuete, ma che continuano a prendere corpo ancora oggi, senza che in nessuna delle vostre forze politiche questo abbia mai suscitato grossa emozione, fino a quando il Partito Radicale non s’è fatto carico di mettere in piedi il referendum minacciando – perché di questo si tratta – la partecipazione popolare ad uno dei temi più importanti della vita di ogni giorno.

Sul secondo versante dice tra l’altro: “all’articolo 1 date subito dimostrazione del vostro solito stile con la frase: «nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione”. Succede anche qui quanto è successo per l’aborto: la donna è messa sotto processo, però sempre  “nel rispetto della dignità della persona eccetera eccetera”. Questo però potrebbe anche voler dire che in tutte le leggi, e sono la maggioranza, dove la suddetta precisazione manca, del rispetto della dignità della persona, eccetera, se ne può fare a meno. È così? […] Al secondo comma si dice che il ricovero ospedaliero può essere disposto “solo se esistano gravi alterazioni psichiche e condizioni e circostanze che lo giustifichino”. Ci siamo, come per la legge per l’aborto. Si parla di “gravi alterazioni psichiche” come se i parametri fossero unici a livello scientifico. E poi, quali sono le condizioni e le circostanze che giustificano il ricovero? Per chiarire aggiungete  “per la impossibilità di adottare idonee misure sanitarie di altra natura”. Ma allora le condizioni possono essere anche di tipo sociale e non più di tipo medico, ed in tal caso chi è che deve giudicare? Il medico, perché se il medico sa che esiste la struttura pubblica, ma la ritiene non buona perché conosce di persona il primario, quel medico avrà il dovere di ritenere opportuna l’adozione di idonee misure sanitarie di altra natura. In questo modo continuate a non dare indicazioni precise, anzi, cadete addirittura nel permissivismo come tutti gli autoritari quando decidono di essere liberali. Si tratta infatti di un’indicazione che non serve a nient’altro che ad evidenziare la conflittualità sociale le cui radici affondano in interessi di natura diversa.
Passiamo all’articolo 3. I trattamenti sanitari obbligatori debbono essere accompagnati da una iniziativa: di che tipo ? Non si sa. E quello che soprattutto ci sorprende è che l’iniziativa deve essere volta a promuovere, il più rapidamente possibile, le condizioni per il consenso e per la partecipazione dell’infermo al trattamento. Mi fa paura francamente questo comma, lo raccomando alla vostra attenzione: “I trattamenti sanitari obbligatori devono essere accompagnati da ogni iniziativa volta a promuovere, il più rapidamente possibile, le condizioni per il consenso e per la partecipazione dell’infermo al trattamento”. E se sono economiche, se. sono sociali? Create i soldi? Create il lavoro? Perché non solo Basaglia, o il collega Orsini, ma tutti gli psichiatri riconoscono che anche questi elementi incidono nelle condizioni psichiche del diverso, dell’ineguale…”

Pannella ricordava qui il “chi non ha, non è” affermato spesso da Basaglia, nella parafrasi di un antico proverbio calabrese e nella fotografia di una realtà sociale dove l’internamento apparteneva alle classi deboli, con esigue risorse economiche e culturali.

Quarant’anni dopo, a scolpire la natura profetica delle parole di Pannella, l’Avvocato Gioacchino Di Palma, ospite del XV Congresso di Radicali Italiani, che per l’associazione Telefono Viola si è occupato di centinaia di casi di trattamento sanitario obbligatorio in ogni parte d’ Italia, può affermare che “chi è sottoposto ad un TSO appartiene alla classi sociali meno abbienti, culturalmente meno preparate, economicamente meno sicure“(1). È accaduto cioè, nelle parole di Piero Cipriano, uno psichiatra che opera in un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura a Roma,  che “i trattamenti sanitari obbligatori non sono mai stati l’ extrema ratio, l’eccezione al ricovero, che, di norma, avrebbe dovuto essere volontario, ma sono sempre stati effettuati in maniera facile e stereotipa, nonostante fosse stato previsto, apposta per renderlo difficile, il concorso di ben quattro attori (due medici, un sindaco, un giudice tutelare); per cui il timore che potesse trasformarsi in una sorta di sequestro medico mi pare essersi decisamente avverato. E l’altro timore pure. I trecentoventi piccoli reparti psichiatrici ospedalieri (SPDC), nell’ottanta per cento dei casi, sono diventati proprio i “piccoli manicomi” che presagiva Basaglia, e come altro chiamare dei reparti con le porte sempre chiuse (contenzione ambientale), dove vengono somministrati farmaci a scopo sedativo più che terapeutico (contenzione chimica), e vengono legate le persone più indomite (contenzione meccanica)?”(2)

La fragilità dell’impianto normativo, già messa in luce da Pannella nel 1978, non ha consentito l’effettivo esercizio del ruolo di controllo affidato a Sindaco e Giudice tutelare rispetto alle valutazioni e proposte mediche.  La frequente effettiva insussistenza delle condizioni di legge per l’innesco del trattamento non emerge anzitutto per mancanza di una figura in grado di “attivare”, sollecitandole, tali funzioni di garanzia.

Su altro piano, la cronaca continua a dare conto di drammatiche vicende (eclatanti, tra le altre, quella di Giuseppe Casu, morto “di Tso” a Cagliari nel 2006 dopo sette giorni di ininterrotta contenzione, a quella di Francesco Mastrogiovanni, morto nel 2009 a Vallo della Lucania dopo 87 ore di analoga ininterrotta contenzione riprese integralmente da una telecamera all’interno del reparto) che evidenziano come sia nella fase dell’avvio del Tso che nel corso della concreta esecuzione dello stesso si consumino violazioni dei diritti fondamentali, oramai consacrate (le violazioni) in prassi consolidate, divenute emblema della “banalità del male” in ambito sanitario. Questa emergenza “culturale” viene plasticamente evidenziata dalla Corte d’Appello di Salerno, che nel caso di Mastrogiovanni, dovendo motivare la relativa “esiguità” (da un anno ed un mese a due anni) della pena inflitta a sei medici responsabili di sequestro di persona, omicidio in conseguenza del sequestro, e falso in cartella clinica chiarisce nel febbraio 2017 che “nessun può fingere di ignorare che la contenzione non era un’esclusiva dell’ ospedale di Vallo della Lucania e tanto meno dei sanitari di turno durante la degenza delle odierne persone offese, ma costituiva il retaggio della concezione “manicomiale” del trattamento psichiatrico…”. Ma a quarant’anni e due generazioni di medici ed infermieri dalla chiusura dei manicomi, è evidente che il problema riguarda QUESTA legge, perché è nel vigore e nell’applicazione di QUESTA legge, non della precedente che gli odierni “professionisti della contenzione” sono divenuti tali.

Si consideri, per soprammercato, che molto significativamente non esiste una rilevazione statistica approfondita del fenomeno “Trattamento Sanitario Obbligatorio”. Se ne è accorto il “Garante Nazionale dei diritti delle persone detenute o private della libertà personale”, istituito nel 2016 ai sensi della legge 21 Febbraio 2014 n. 10, che avendo meritoriamente esteso il campo della sua azione al tema che ci occupa, ha affermato nella prima relazione annuale sulla propria attività, presentata il 21 Marzo del 2017 alla Camera dei Deputati come “una delle criticità delle analisi del funzionamento dei TSO è l’ impossibilità di avere dati statistici chiari. I numeri sono di difficile reperimento e i pochi disponibili riguardano le dimissioni e  non si distinguono per pazienti singoli; tanto da non permettere di avere una base su cui partire per effettuare degli studi. […] Il problema della non trasparenza dei dati rende così questo trattamento di difficile monitoraggio”.(3) Ciò non è accaduto a caso. Il funzionamento reale del Tso, fuori controllo dall’inizio alla fine (magari tragica) del suo compimento, si è lasciato nell’oscurità di rilevazioni tanto quanto sono stati lasciati nell’ oscurità i reparti chiusi e i letti di contenzione che hanno “ospitato” e “ospitano” i malati. Il Garante, che aveva incontrato sul tema Radicali Italiani il 28 Dicembre 2016 ricevendo la sollecitazione ad un impegno, ha fatto propria la proposta di rendersi destinatario di una comunicazione – per possibili controlli a campione – all’atto dell’avvio di un trattamento sanitario obbligatorio.

L’unico dato statistico (sia pure da leggersi al netto dei tanti casi – circa un quarto del totale – di trattamento che “si convertono” in volontari quando si raggiunge coattivamente l’ ospedale, e che non entrano in questa rilevazione) riguarda il numero complessivo delle “dimissioni” da Tso. Sono 9.102 le persone che risultano sottoposte a Tso nel 2014 (dato Istat), e con un significativo salto in avanti ben 10.882 nel 2015. La distribuzione geografica degli interventi rende evidente come le percentuali rispetto alla popolazione (dal virtuoso Friuli Venezia Giulia “basagliano” alla pessima Sicilia) narrino di una diversa efficacia e cultura dei servizi di salute mentale “di prossimità”, più che di una maggiore o minore inclinazione alla follia nelle diverse aree del paese.

La proposta di riforma di Radicali Italiani prende la mosse da questo quadro, e dalla banale considerazione che il controllo sulla legalità delle condizioni di privazione della libertà personale (imposto dall’articolo 13 della Costituzione e quindi dal codice di procedura penale, nel caso di sottoposizione ad arresto, quando si è presuntamente violato il codice penale) non è previsto in caso di privazione della libertà in un contesto di trattamento sanitario obbligatorio (che patisce chi non ha violato la legge, e che porta a subire un intervento di privazione della libertà “aggravato”, perché incindente direttamente sul corpo, con la somministrazione forzata di farmaci). Ne sono punti qualificanti:

1. la previsione della tutela legale immediata e obbligatoria, analogamente a quanto accade per arrestati e fermati;
2. la previsione dell’obbligo che i medici autori della proposta siano psichiatri (ciò che la legge del 1978 non precisa, e che infatti non accade sempre);
3. l’eliminazione del ruolo del Sindaco, che lungo il corso di un quarantennio si è abbondantemente rivelata solo ornamentale;
4. la celebrazione di un’udienza di convalida, dove la richiesta medica è fatta propria “se lo ritiene” dal Giudice tutelare, e la decisione è assunta dal Presidente del Tribunale: in contraddittorio ed alla luce del sole e “del reparto”, definitivamente sottratto all’ oscurità.

L’incrocio con la proposta sul welfare di Radicali Italiani, ad eliminare o attenuare quel disagio sociale che a lungo andare diviene “fatto apparentemente psichiatrico” – il tema di cui ieri Marco Pannella e oggi l’Avvocato Gioacchino Di Palma ci parlano – è la chiave perché il Tso venga ricondotto ad autentica misura costituente “extrema ratio”, perché il Tso venga “legalizzato”, perché la cura del disagio psichico abbia più fiducia nelle possibili risorse che provengano dal dialogo, magari estenuato, e dalla libertà. Perché “la libertà è terapeutica”.

a cura di Michele Capano per il Partito Radicale

[Da: http://www.radicali.it/rubriche/tesoriere/la-liberta-terapeutica-la-proposta-radicali-italiani-riforma-del-tso/]

(1) La libertà sospesa, Fefè editore, 2012, pag. 121
(2) La società dei devianti, Elèuthera edizioni, 2016, pag.142
(3) Pag. 130 della Relazione