di Fabrizio Starace
I servizi psichiatrici giudiziari. Sarà il caso anche di citare tutto ciò che è formalmente e rigorosamente richiesto ai Servizi – per definire con l’Autorità giudiziaria e i suoi periti, il personale dell’Amministrazione penitenziaria, i Servizi sociali degli Enti locali, i soggetti della cooperazione sociale, il Progetto terapeutico riabilitativo individualizzato di una persona con disturbi psichiatrici che ha commesso un reato. Ad oggi, tutto ciò fa parte delle funzioni complessive che vengono assolte da un Servizio di Salute mentale territoriale e non possono essere semplificate nelle prestazioni previste dal tariffario nazionale. Accanto alla anacronistica semplificazione delle “prestazioni psichiatriche” contenute nel tariffario nazionale, qualsiasi operazione di recupero di appropriatezza dovrà necessariamente tener conto della valorizzazione economica delle prestazioni stesse.
In questo ambito la sotto-valutazione delle attività per la salute mentale assume plastica configurazione. Basterà segnalare che gli interventi più frequenti – colloquio psichiatrico o psicologico – “valgono” nel tariffario nazionale neanche 20 euro, con fluttuazioni in più o in meno nelle diverse Regioni. Una ricerca condotta in un ampio campione di servizi rappresentativo della realtà nazionale aveva evidenziato per confronto – già 20 anni fa – che il costo di una visita psichiatrica diagnostica aveva un costo medio (rivalutato al 2015) di 64 euro e quello per una psicoterapia individuale di 83 euro. Una più recente ricerca ha dimostrato che un’attività assolutamente centrale per caratterizzare la territorialità del lavoro dei servizi di salute mentale – la visita domiciliare – ha un valore di almeno 63 euro e che una riunione di più operatori su un determinato caso, strumento essenziale nel lavoro di equipe e nella gestione integrata dei percorsi diagnostico terapeutici, quando valutata sulla base dei fattori produttivi effettivamente concorrenti, assume una valorizzazione di quasi 160 euro (costi rivalutati al 2015).
Anche sul versante ospedaliero, oltre alla già citata, massiccia, operazione di de-ospedalizzazione, che ha condotto l’Italia ai valori minimi di posti letto per popolazione residente tra i Paesi Ocse, va segnalata una perdurante sotto-valutazione dell’impegno economico necessario per assicurare livelli ottimali di assistenza. Ne è rappresentazione evidente la valorizzazione del Drg di un ricovero per “psicosi”, la condizione psicopatologica potenzialmente più grave e impegnativa sul piano assistenziale.
Nel Dm sulla remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti (Dm 18.10.12), che costituisce riferimento anche per la Tariffa unica convenzionale, la valorizzazione per un ricovero ordinario per psicosi di durata superiore ad 1 giorno viene fissata a 1.942 Euro. Se si considera che il più recente report sulle attività di ricovero per acuti (Sdo 2014), segnala una durata di degenza media per psicosi pari a 11,7 giorni, si calcola un valore giornaliero medio del ricovero ospedaliero acuto per psicosi di 166 Euro. Questa cifra è di gran lunga inferiore a quella prevista da alcune Regioni che acquistano dalle strutture private accreditate prestazioni ospedaliere (ad es.: in regione Emilia-Romagna la tariffa giornaliera è fissata a 319 euro al giorno) e dalla quasi totalità delle Regioni per le attività residenziali extra-ospedaliere, che implicano (almeno teoricamente) un’intensità assistenziale molto più contenuta.
L’appropriatezza in Salute mentale
Ne deriva che il concetto di appropriatezza in Salute mentale ha bisogno di essere declinato, a regime, secondo coordinate ben più complesse di quanto consentito dagli strumenti attualmente disponibili. Una revisione degli stessi ne suggerirebbe l’aggiornamento, sulla base delle migliori evidenze disponibili, per evitare contraddizioni conseguenti ad un loro uso “meccanico”. Va tuttavia sottolineato che l’applicazione del concetto di appropriatezza va fatta a tutto tondo, non concentrandosi esclusivamente sul recupero di risorse “sprecate” per un sovra-utilizzo ingiustificato di trattamenti ma considerando anche l’impegno di risorse necessario per correggere il sotto-utilizzo di trattamenti indicati come raccomandati.
Ciò è particolarmente vero in Salute mentale. L’esempio più eclatante in questo senso è costruito dalla drammatica evidenza di una riduzione della speranza di vita nelle persone con disturbo psichiatrico (pari a circa 20 anni) per la maggiore frequenza, spesso iatrogena di sindrome dismetabolica, di stili di vita non salutari (sovrappeso, fumo, sedentarietà), di impedimenti all’accesso ai servizi sanitari. Si tratta, con tutta evidenza, di cause evitabili per le quali esistono appropriati interventi correttivi, che tuttavia non vengono applicati in oltre la metà dei casi per mancanza di tempo o di fondi, per sottovalutazione del problema, per mancanza di coordinamento con la medicina generale, per la più generale necessità di maggiore impegno motivazionale nei confronti di persone con disturbi psichiatrici. Un recupero di appropriatezza imporrebbe maggiore attenzione verso la salute fisica nei Servizi per la Salute Mentale, sostenuta da adeguati investimenti per incrementare il tempo/operatore disponibile nei servizi e per praticare le indagini laboratoristiche e strumentali necessarie. (2- continua)
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